附录1：内部控制评价表单
表单1 单位年度内部控制评价工作计划
单位名称： 评价工作目标 编号 1 2 3 4 5 ··· 被评价单位或部门 评价内容 关注点 人员安排 所需时间 开始时间 结束时间
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表单2 内部控制评价项目计划
被评价单位或部门： 序号 工作步骤 时间进度（工作天序号） 1 2 3 4 5 6 7 ... 一．准备 1 项目组的认知准备 （1）评价的目的、要求与范围 （2）评价采用的程序与方法 （3）对所使用评价工具（有关表单）的内容掌握 （4）对被评价单位或部门管理情况的了解 （5）项目组认知的其他准备工作 2 被评价单位或部门的准备 （1）应提供的控制文档与业务流程图 （2）需要协助配合的人员及要求 （3）评价工作场所及要求 （4）其他准备工作 3 沟通准备： （1）评价工作中的职责与分工 （2）评价人员安排与分工 （3）完成项目的起讫时间与评价工作阶段关键时间点 （4）工作地点 二．实施
4 访谈： （1）被评价单位或部门管理层的访谈 （2）被评价单位或部门财务负责人的访谈 （3）有关岗位或业务流程负责人的访谈 5 评价测试： （1）穿行测试 （2）控制测试 6 信息反馈： （1）评价过程中的信息反馈 （2）评价初步结论的信息反馈 7 分析与讨论： （1）对所发现缺陷的认定分析 （2）对所发现缺陷的成因分析 （3）对所发现缺陷的整改分析 （4）形成内部控制缺陷汇总文档与整改建议 三．报告 8 形成评价报告与审批： （1）形成财务管理内部控制评价报告 （2）提交负责财务管理内部控制评价部门负责人审阅
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表单3 内部控制评价通知书
被评价单位或部门： 序号 通知事项 内容 1 工作目的 2 涉及的单位层面与业务层面内部控制机制、流程 3 主要工作内容 4 需要提交的资料清单 5 需要协助的人员 6 预计起讫时间 7 应注意的事项
签发人： 签发日期：
表单4 内部控制评价项目控制记录
被评价单位或部门： 序号 控制环节 评价工作 访谈 完成日期 执行人 控制文档审阅 完成日期 执行人 业务流程图审阅 完成日期 执行人 穿行测试 完成执日期 行人 控制测试 完成日期 执行人 评价结果汇总 完成日期 执行人 1 2 3 4 5 编制人： 编制日期： 审阅人： 审阅日期：
表单5 内部控制文档复核结果备忘录
被评价部门： 序号 发现问题的内部控制机制或业务 发现问题的对应控制环节 发现问题描述 审阅人 反馈意见 更新文档时间 1 2 3 4 5 编制人： 编制日期： 审阅人： 审阅日期：
表单6 内部控制穿行测试文档
被评价单位或部门： 一、基本信息 业务：涉及部门负责人 涉及岗位责任人 控制环节 二、对选定的穿行测试样本描述 三、穿行测试全过程描述 四、测试中发现的异常描述及确认 1、 2、 3、 ... 五、对内部控制设计完整适当性、运行与设计要求相符性的测试结论：
测试人： 测试日期： 审核人： 审核日期：
表单7 内部控制测试计划
被评价单位或部门：
内部控制机制或业务名称： 序号 所需测试的控制环节 测试涉及部门与岗位 测试开始时间 测试预计结束时间 测试负责人 测试人员安排 1 2 3 4 5
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表单8 内部控制测试文档
被评价单位或部门：
内部控制机制或业务名称： 涉及部门负责人： 序号 控制样本测试测试测试环节 描述 文档计划 异常编号 描述及确认 1 测试测试结论 人及完成时间 再测试文档编号 再测试人及完成时间 再测试结论 岗位责任人 2 3 4 5
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表单9 内部控制评价结果备忘录
被评价单位或部门： 序号 发问所内控机或务 现题在部制制业发现问题控制环节 发现问题阶段 发现问题描述 部负人岗责人 门责或位任是否确认为缺陷 缺陷反馈索引意见 号（缺陷评价及整改计划） 确认签名 1 2 3 4 5
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表单10 内部控制缺陷汇总表
截止日期： 序号 机制层面/业务层面 控制环节 发现问题类别 发现问题内容 风险及影响 缺陷等级 整改建议 设单或门负人 计位部及责被评价单位反馈 1 2 3 4 5
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表单11 内部控制缺陷整改跟踪明细表
被评价单位或部门：
序号 存在缺缺陷描陷的控述 制环节 涉及部门 是否进入整改范围 未进入整改负整改范责人 围原因 上报整整改测测试结改结果 试结果 果与上报结果是否一致 测试结果与上报结果不一致的原因 1 2 3 4 5
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