西安医学院教案(临床课程)

西安医学院教案（临床课程）

课程名称 儿科学 班级 0814班 专业技 术职务 专业，层次 临床医学 本科 3 授课方式 学（大，小班，小班 时 实习） 教 师 刘鉴 讲师 第九章 泌尿系统疾病 第一节小儿泌尿系解剖生理特点 授课题目（章，节） 第二节 肾小球疾病 沈晓明. 儿科学. 北京: 人民卫生出版社,2008.1 杨锡强. 儿科学. 北京: 人民卫生出版社,2003.9 基本教材或主要参考书 王慕逖. 儿科学. 北京: 人民卫生出版社,2001.2 胡亚美. 实用儿科学. 北京：人民卫生出版社，2002.7 教学目的： 1．熟悉小儿泌尿系统解剖生理特点、小儿排尿和尿液特点，了解肾功能检查和肾穿刺组织活检。 2．熟悉肾小球疾病的临床分类，了解其病理分类． 3．掌握急性肾小球肾炎的临床表现、实验室检查、诊断及鉴别诊断、治疗原则。了解其病因和发病机制。 4．了解肾病综合征的病因、病理；熟悉其病理生理、临床表现、诊断及临床分型、治疗原则。 教学内容： 急性肾小球肾炎 肾病综合症 教具：多媒体 教学重点，难点： 重点：急性肾炎及其严重症状的类临床表现及处理； 单纯性肾病与肾炎性肾病的临床表现与鉴别诊断；肾病综合征的治疗原则； 急性肾小球肾炎的发病机制； 肾病综合征的常见并发症。 难点：急性肾小球肾炎的发病机制；肾病综合征的病理生理。 教研室审阅意见 （教研室主任签名） 年 月 日

教 学 内 容 辅助手段 时间分配 多媒体 15分 20分 泌尿系统疾病 小儿泌尿系统解剖生理特点 一.解剖特点：（结合书本讲述） 二.生理特点： 1）肾功能： 2）尿的特点 急性肾炎 急性肾小球肾炎，是由于不同病因所致的感染后免疫反应引起的弥漫性肾小球炎症病变。 多见于3—8y的小儿（5—10y），2y以下少见。 临床特征：以浮肿及少尿、血尿、高血压为主要表现。 一.病因及发病机理： 1. 病因：A组β溶血性链球菌 2.感染途径：上呼吸道感染；皮肤感染 链球菌血清型 分布地区 季节 年龄 前驱期 机体免疫反应 呼吸道感染 12型最常见、1、3、4型 温带 冬季多见 多见于学龄儿童 10天左右 ASO增高>80% 皮肤感染 49型最常见，2、5、47型 亚热带 夏秋季多见 学龄前儿童多见 多>3周 ASO增高50% [发病机理]：目前尚不清楚，但目前公认为免疫介导损伤。包括：循环免疫复合物（CIC）致病、原位免疫复合物致病、以及细胞免疫异常的参与。 3.病理：特点：弥漫性、渗出性、增生性肾小球肾炎。1.光镜：弥漫性毛细血管内增生性肾炎。2.电镜：电子致密物呈“驼峰”样沉积于上皮细胞下；3.免疫荧光：肾小球毛细血管袢和/或系膜区有弥漫性颗粒状IgG、C3等免疫物质沉积 二.临床表现： 常有扁桃体炎、脓疱疹等前驱感染史后1—4w发病，急性起病。 ⒈一般病例：可有低热、头晕、食欲减退 主要表现： ⑴浮肿、少尿： 指凹性常不明显。 ⑵血尿：

颜色于尿的酸碱度有关。 酸性尿：浓茶水样 碱性尿：鲜红、洗肉水样 镜下血尿，可持续数月或一年 ⑶高血压： 70%病初有120—150/80—110mmHg ⒉严重病例：既有严重的合并症 ⑴严重的循环充血和心力衰竭： 起病1w出现呼吸困难、端坐呼吸，肺底湿性罗音、心率增快、心脏扩大，出现奔马律。 早期诊断：尿量明显减少，浮肿加重时，可出现呼吸急促、心率加快、烦躁不安以及年长儿诉胸闷不适或胸痛等表现，经利尿后病情好转。 ⑵高血压脑病：血压高至160—200/120—140mmHg

教 学 内 容 现头痛、头晕、恶心、呕吐、视力模糊；严重可有惊厥、昏迷、血压控制后缓解。 ⑶急性肾功能衰竭： 严重少尿或尿闭，出现暂时性氮质血症、高血钾及代谢性酸中毒，称急性肾功不全。 临床表现：头晕、头痛、食欲不振、呕吐、恶心、疲乏等。若治疗后尿量增加，病情及缓解。 若持续少尿或无尿，示病情危重。 三.实验室检查： ⒈尿：尿蛋白 +～+++ 镜下血尿：也可透明、颗粒或红细胞管型。 蛋白尿较血尿先恢复，一般6—8 w尿Rt可正常。 ⒉血：1）Rbc↓ Hb↓轻度贫血。 2）血沉 ESR↑ 2—3m可恢复正常 3）抗O （ASO） >500u，感染后14d开始上升，3—6m恢复正常 4）C3↓ 2w内下降。 5）血浆蛋白电泳：γ球蛋白↑ β球蛋白↓ 6）血生化检查：BUN↑ 肌肝↑ 四.诊断： 无症状或不典型病例、反复尿Rt、测血尿、咽拭子培养、皮肤化脓（分泌物）培养+抗O、C3以确诊。 应与肾病综合症、慢性肾炎急性发作，泌尿道感染鉴别。 辅助手段 时间分配

五.治疗： 原则：对症治疗为主的综合性治疗措施，为了重症处理、防治并发症、保护肾功能、促进自然恢复。 1.一般治疗： 2.清除残余感染灶： 3.对症治疗及重型病例的处理 高血压及高血压脑病的治疗：降压剂：心痛定、巯甲丙辅酸、硝普钠 水肿及严重循环充血:：利尿剂及减轻、心脏负荷药物的使用 肾功能不全的处理：严重病例行腹膜透析或血液透析 肾病型的处理：略 肾病综合症 肾病综合症的临床特征为：全身高度浮肿，大量蛋白尿，低蛋白血症和高胆古醇血症。 一.分类： 肾病包括： 1）原发性：单纯性（80—90%）、肾炎性、先天性。 2）继发性： 二.病因： 不明，以肾小球基底膜通透性增高为主的症候群。 三.临床表现： 单纯性肾病 肾炎性肾病 年龄： 2—7y 7y以上 症状： 三高 三高 一低 一低 水肿凹陷性明显 选择性蛋白尿 非选择性 尿蛋白与浮肿平行 白球蛋白比倒置 伴随症状： 不伴血尿 伴血尿 高血压 高血压、蛋白血症 尿蛋白定量： 尿蛋白+++ ↑ 尿蛋白++↑ ＞0.1g/kg.d 镜下血尿或肉眼血尿 FDP↓ FDP↑ 血沉↑ 血沉↑ C3正常 C3↑ 肾功能： 正常 障碍 或轻度氮质血症 明显氮质血症 四.并发症： ⒈感染 ⒉电解质紊乱：低钠血症 15分 多媒体 15分 20分

五.诊断： 三高一低四大症状+无有血尿、高血压、氮质血症可区分单纯性肾病或肾炎性肾病。 但注意与慢性肾炎肾病期鉴别 六.治疗： ⒈一般治疗： 1）休息：浮肿明显应卧床休息。 2）饮食：高蛋白，限盐（当血压较高），但长期禁盐 应防止低钠血症危险。 3）防感染：注意口腔及皮肤卫生，因为预防接种也可使肾病复发，应推迟到肾病完全缓解一年后进行。 ⒉激素疗法： 本病用肾上腺皮质激素治疗有较好的效果，但停药后易 复发。 常用强的松，一般全疗程为6—12个月，对难治病例可延长到1年半左右，加用免疫抑制剂则复发率明显减少，一般用以下步骤： 1）开始剂量： 2）减量阶段： 3）维持阶段： ⒊免疫抑制剂： ⒋辅助药物： 小结布置作业

10分 5分

小 结 肾病综合征的临床表现 急性肾小球肾炎的临床表现、实验室检查、诊断及鉴别诊断、治疗原则。 复习思考题 作业题 1． 急性肾小球肾炎常见的并发症有哪些？ 2． 如何鉴别单纯性肾病和肾炎性肾病？ 评估：评教——征求教师和学生意见 评学——下一节课前5分钟测试 改进方法： 时间利用： 教学后记