慢性肾脏病电子病历模板

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慢性肾脏病电子病历模板

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整体设想：

1. 老师的诊疗模式可能是：

1.1.第一步：病名的诊断/主要症状的诊断-确定系列方。

例如：肾衰，血肌酹升高-肾康系列方

1・2•第二步：症状/舌脉-中医证型一几号方。

例如：舌绛，苔黄腻-肾康7号

1.3•第三步：随症加减

例如：失眠多梦一远志、酸枣仁、益智仁、乌药、

龙骨、牡蛎、法半夏、石菖蒲、柏于仁等。

2. 模拟老师的思维模式：

2.1.第步:

西医诊断/主要检查结果/主要症状一系列方。

2. 2.第二步: 中医症状积分/舌脉一几号方。

2. 3.第三

随证加减。 步：

3.模板设计（①电脑录入多为选项，容易勾选。②打印病历

时保证简洁明快，常规书写模式，无表格。③须下症的阴

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性选项打印不显示。④辅助检查中无时间显示辅检打印不 显示。⑤分为初诊、复诊） 3.1•主诉： 3. 2.现病史：

3. 3.M下症：①症状积分模式，勾选方式，默认为无。②症状 为无

时，打印不显示。（复诊时，带入上次就诊症状）

3. 4.既往史：（复诊时，带入上次就诊症状）

3. 5.药物过敏史：（复诊时，带入上次就诊症状） 3.6•查体：（复诊时，带入上次就诊症状）

3. 7•辅助检查：（注：①打印时，无时间显示的默认为无，打 印不显

示。②默认各项指标阴性。③如为本院检查，可以 刷新导入。） 3. &中医四诊：（复诊时，带入上次就诊症状） 3. 9.初步诊断：（复诊时，带入上次就诊症状）

中医诊断:

中医 病••慢性肾 名 衰病 ••慢肾 ••肾风 ••水肿病 ••石淋病 ••肾水 ••痛痹 ••淋证 ••消渴病 风 病 病 病 肾病 中医 证••气虚证 候 “阳虚 ••阴虚 ••气阴两 “阴阳两 ••湿热 ••湿浊 “水气 “血瘀证 证 证 虚证 虚证 证 证 证 西医诊断:

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慢性肾脏病1期2期3期4期5期（注：单项选择）

3.10•处置：（注：根据治疗情况，刷新导入） 3.11 •签名：默认电子签名 初诊

主诉：症状+时间 现病史：描述

刻下症：（注：①症状为无时，打印不显示。②症状为勾选方 式，默认为无。）

症状 腰痛 评分 轻 隐隐，不影响腰 部活动，可以忍 受 屮 较重，腰部活动 受限，影响生活 和工作 重 剧烈，腰部活动严 重受限，痛苦呻 吟，无法正常工作 生活 腰脊酸痛 偶见，劳累后出 现，工作活动仍 正常 酸痛隐隐，休息 缓解，可一般工 作 酸痛明显，不能多 站多行，休息时亦 有，影响运动 腰脊冷痛 腰痛固定或 呈刺痛 微感 隐隐刺痛，不影 响腰部活动，可 以忍受 明显，可以忍受 刺痛较重，腰部 活动受限，影响 生活和工作 难忍 刺痛剧烈，腰部活 动严重受限，痛苦 呻吟，无法正常工 作生活 腰酸 晨起腰酸，捶打 可止 持续腰酸，劳则 加重 不任重物 一般活动即感乏 力，间歇出现， 勉强支持口常活 腰酸如折，休息不 止 膝软 疲倦乏力 偶觉 偶感，程度轻 微，不耐劳力， 可坚持轻体力劳 不欲行走 休息时亦感疲乏无 力，持续出现，不 能坚持口常活动 令狐采学创作

动 气力不足，多语 则觉疲乏 动 少气懒言 体虚气短，懒于 言语 语声低微、断续， 或无力言语 活动加剧 明显，影响工作生 活 气短 偶感 精神萎靡 精神欠佳，缺乏 生机，尚能应付 口常生活 精神不振，两目 无神，精神萎靡，状若久 病，少气懒 言，口常活动终口少气懒 言，行动缓减 少 慢无 力，久卧于床 情绪低落或 烦躁易怒 浮肿 偶尔出现 易出现 经常出现，不能自 止 晨起眼睑浮肿， 或午后浮肿，肿 势隐约可见 眼睑及双卞肢浮 肿，按之有陷 全身浮肿，按之深 陷 脱发 少量，梳头时明 显 用手轻掳即有 广泛，伴有头皮炎 症 头晕 轻微，偶尔出 现，较重，活动时出 重，行走欲仆，终 口不缓解，影响活 动及工作 不影响活动 及工作 现，休息可安 头痛 耳鸣 健忘 轻微，时作时止 轻微 偶见，尚可记起 持续 重听，时作时止 时见，不易想起 难忍 不止，听觉减退 转瞬即忘，不能回 忆 目睛干涩 双目少津，视物 易感疲劳 双目滞涩不爽， 视物常模糊 视物模糊，辨物 费劲 双目干燥，昏暗不 明 视物模糊 视物欠清晰 视物模糊不清，难 辨物体 频频泛恶，每口 4次 以上 恶心 每口泛恶1〜2次 每口泛恶3〜4次 呕吐 每口呕吐1〜2次 每口呕吐3〜4次 频频呕吐，每口 4 次以上 口中黏腻 微粘腻，不影响 食欲 粘腻:，食■欲下降 粘赋难受，影响食 欲 口干咽燥 微干，稍饮水即 干燥，饮水能解 干燥难忍，饮水也 令狐采学创作

可缓解 咽干，微痛 晨起口苦，或口 中微苦 难缓解 可忍受 口苦食•不知味 影响生活 口苦而涩 咽痛 口苦 口干不欲饮 但欲漱水 渴不欲饮，但饮 则无反应 渴不欲饮，饮后恶 心 口淡不渴 轻微口淡，不口 渴 口淡无味，不口 渴 口淡不欲饮食，不 口渴 胸痛 胸闷 轻微 明显，可忍受 显著，影响呼吸 影响口常生活 持续数分钟，每 周2每天数次，数分 钟〜3次，每日 1〜3次，到10分钟左 右，疼疼痛不 重 痛较重 心悸 偶尔，轻微 时有，明显，持 续时间长 经常发生，惕惕而 动，难以平静，甚 则影响生活 喘息 偶发，不影响睡 眠或休息 口夜可见，尚能 坚持工作 不足4小时，尚 能坚持工作 时有 不能平卧，影响睡 眠或活动 彻夜不寐，难以坚 持工作 频频 不寐 易醒或早醒，不 影响工作 胃中嘈杂 胃腕或胁肋 胀满 偶有 轻微胃胀，时作 时止，不影响工 作及休息 胃胀可忍，发作 频胃胀难忍，持续不 止，繁，影响工作 及休息 常须服理气消 导药缓解 腹胀 胃痛 轻微 轻微胃痛，时作 时止，不影响工 作及休息 明显 胃痛可忍，发作 频繁，影响工作 及休息 时有 拒按 胃痛难忍，持续不 止，常须服止痛药 缓解 暧气反酸 食•少纳呆 偶有 食欲欠佳，口味 不香，仅量减少 不超过1A 频频 食' 欲不振，1丨味 食■欲甚差，无饥饿 不香，食量减少 w〜m 感，食量减少m以 上 皮肤疗肿疮 疡 皮肤浅表红肿热 痛，凉肿直径不 皮肤浅表红肿热 痛，皮肤浅表红肿热 痛，师疗肿直径 肿直径3cm 令狐采学创作

超过1.5cm,单发 1.5〜3cm,或 2-3 个 以上，或3个以上 肌肤甲错 局限性粗糙干燥 失润 粗糙干燥、角 化、脱屑，基底 潮红、可融成片 广泛性粗糙干燥、 角化，形如蛇皮 肌肤出血点 胸、胁部散在性 出血点 四肢、胸胁出血 点密集 时有 时有 四肢麻木 沉重，活动费力 四肢、胸胁出血点 连片，见有瘀斑 频繁 频繁 全身麻木 沉重如裹，活动困 难 手足搐搦 抽搐痉厥 肢体麻木 肢体困重 偶有 偶有 手足麻木 有困重感，尚未 影响活动 肢体酸痛 关节疼痛 轻微 轻，尚能忍受， 仅劳累或天气变 化时疼痛，不影 响工作 可忍受 较重，影响工 作、休息 屈伸不利 严重，难以忍受， 严重影响工作、休 息，需使用止痛药 关节肿胀 皮肤纹理变浅， 关皮肤纹理基本消 显 皮肤紧，骨性标志 消失 节骨性标志仍 明显 失，骨性标志不 明畏恶风寒 畏寒肢冷 偶有 手足有时怕冷， 不影响衣着，遇 风出现 经常，不需加衣 经常四肢发冷， 比一般人明显， 夜晚出现 手足心发热，欲 露明显，常加衣 全身明显怕冷，着 衣较常人差一季节 五心烦热 手足心发热，偶 有心烦 手足心发烫，欲持 冷衣被外，时有 心烦 物，终日心烦不 宁 自汗 偶有，见于进食 时 阵作，身感有汗 常有，湿衣，动则 明显 盗汗 头部汗出为主， 偶而出现 胸背潮湿，反复 出现 白天咳嗽或夜间 偶周身潮湿如水洗， 经常出现 咳嗽 白天间断咳，不 影响工作生活 昼夜频咳或阵发， 影响咳，尚能坚持 工作 工作和休息 令狐釆学创作

咳痰 发热 鼻塞 10 〜50ml 37.5 〜38°C 51 〜100ml 38〜39°C 100ml以上 39°C及以上 明显，需用口呼吸 偶有，不影响呼 吸 口间常有不通感 流涕 偶有 口夜均有，量不 多 流清浊涕，持续量 多 易感冒 泄泻 偶有 桶澹，每日1〜3 次 常有，不能自愈 容易有，迁延不愈 稀澹或水泻，每 日3泄下稀水便，每日 超过〜5次 5次 便秘 大便干，每口 1 行 大便秘结，2 口 1 行 大便艰难，数口 1 行 小浪黄赤 小》叟灼热 小便涩痛不 利 色黄 轻微 尿时尿道隐隐 痛，不影响排 尿，可以忍受 深黄而少 明显，但可忍受 尿时尿道痛较 重，排尿不爽 黄赤不利 明显，难以忍受 尿时尿道痛剧烈， 小便滴沥或尿闭， 局部红肿 夜尿多 尿频 夜尿1〜2次。 次数增加，每日 不超过10次 夜尿3〜4次 次数增加，每口 夜尿5次及以上 次数增加，每日15 次以上 迫不及待 10〜25次 尿急 小便急迫，可忍 受 仅可忍受片刻 尿少 尿量稍减少，24 小时尿量稍减少，24 小时尿量稍减少，24小 时尿量100ml以内 尿量1000ml 以上 尿量400ml 以内 尿后滴沥 性功能减退 遗精 阴囊潮湿 月经异常 偶尔，轻微 性欲减低 偶有 微感潮湿 轻度痛经，经血 色黑，偶有血块 间断，较明显 偶有性要求 持续，常湿裤 阳痿或宫寒不孕 每日遗精 潮湿汗多 闭经 1周数次 潮湿明显 痛经，经血色 黑，血块较多， 或经期紊乱 既往史：无高血压/有高血压，无糖尿病/有糖尿病，无冠心病

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/有冠心病，无肾结石/有肾结石/有肾结石并行碎石术，无肾 囊肿/有肾囊肿/有多囊肾;

无高尿酸血症/有高尿酸血症；无

高脂血症/有高脂血症；其他病史描述。（注：默认无） 药物过敏史：••无••有，描述（注：默认无） 查体：BP：数值/数值mmHg, ••心律齐••心律不齐••无水 肿••有水肿，描述。（注：默认正常。）

辅助检杳： （注：①打印时，无时间显7K的默认为无，打印不

显示。②默认各项指标阴性。③如为本院检查，可以刷新导 入。）

年月日••尿常规:

年 肾 年月

声cm ,

值

cm ;

中医

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脉描述。

初步诊断：

中医诊断:

中医 病••慢性肾 名 衰病 ••慢肾 ••肾风 •冰肿病 风 病 ••石淋病 ••肾水 ••痛痹 ••淋证 ••消渴病 病 病 肾病 中医 证“气虚证 候 ••阳虚 ••阴虚 ••气阴两 “阴阳两 ••湿热 ••湿浊 “水气 “血瘀证 证 证 虚证 虚证 证 证 证 西医诊断:

慢性肾脏病1期2期3期4期5期（注：单项选择）处置：（注：根据治疗情况，刷新导入）

检查： 西药： 中药：

签名：默认电子签名

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复诊

主诉：病名+复诊

刻下症：（注：①症状为无时，打印不显示。②自动带入上次就诊的症状表选项）

查体：BP：数值/数值mmHg, “心律齐沁律不齐••无水肿“有水肿，描述。（注：默认上 次就诊信息。）

辅助检查：（注：①打印时，无时间显示的默认为无，打印不显示。②默认各项指标阴 性。③如为本院检查，可以刷新导入。） 年月口 ••尿常规： 年月口 •• 项目 年月口 ••泌尿系超 肾大小：左 皮质 右肾 白细胞酶 • • • • • • 阴性 ••数值 ••数值 ••数值 ••数值 ••数值 ••数值 ••肾风 病 “阴虚 证 “+— ••数值 ••数值 阳性 ••数值 ••数值 ••数值 “数值 “数值 “数值 ••水肿 病 述诊：舌质描述，苔描述, 认上次就诊信息） 断：（注：自动带入上次诊断信息） 诊断: 诊断: 性肾脏病 1期2期3期4期5期 ••肾水 病 ••痛痹 病 “湿浊 证 ••淋证 ・•消渴 肾功能: 阴性 • • • • 阳性 尿蛋白 尿隐血 •2 + •2 + •2 + ••3 + ••3 + ••3 + ・・4+ “+— “4+ “4+ 声：••双 肾数值 厚度数值 数 值 厚度数值 cm ； 皮质 红细胞 白细胞 cm ； 描 项目 四 尿素氮 默 诊 中医 肌酹 尿酸 血钾 二氧化碳 脉描述。 西医 慢 eGFR 中医病 ・・慢性 ••慢肾 名 风 肾衰病 中医证 候

••石淋 病 病肾病 -水气 证 ••血瘀 证 ••气虚 证 ••阳虚 证 “气阴 “阴阳 两••湿热 两虚证 虚证 证 （注：单项选择）

处置：（注：根据治疗情况，刷新导入）

检查:

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西药:

中药:

签名：默认电子签名