姓出生性别民族名日期既麻疹 猩红热 百日咳 风疹 菌病 肝炎 水痘 流行性腮腺炎 结合※往疾过敏史（药物、食病物）其他疾病史家人及邻居有无传染发病日期无有病名病体重左眼右体检检查数目牙齿龄肝脏病症佝偻病（3岁以下）前cm体征颅软脾脏外生殖器其他耳右kg评价身高左cm评价皮肤扁桃体多汗 夜惊 烦躁不安方颅串珠肋外鸡胸翻手镯四肢畸形脊柱变形血红蛋白胸部X光片其他医生意见检查单位盖章可以入托（园）肝功能+HBsAg暂缓入托（园）体检日期医生签名年 月 日
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