十四个核心医疗制度

一、首诊负责制度

（一）病人最先就诊的医师和科室为首诊医

师和科室。

（二）对病员，首诊医师应认真询问病史，

进行体格检查，书写病历及完成必要的化验，作出初步诊断及处理。对病情涉及其他科时按会诊制度进行会诊。

（三）对需要转院的急诊病人，须事先与接

收医院联系，取得联系后方可转院，转院途中应有专人护送。

（四）首诊医师在接诊中应分轻、重、缓、急。对急、危、重病员应及时检查处理，不能片面强调先做化验及特殊检查，严防病员在X光室、检验室、功能室或护送途中发生意外。

（五）对急危病人，首诊医师不得片面强调划区医疗而拒绝，病房不得借故无床或其他理由拒收。

（六）急危重病人，经门诊医师签署后，应先收入抢救，可后补办手续。

（七）对急诊病人，邀请有关医师急会诊时要随叫随到，遇到重大抢救需立即报请院领导亲临参加指挥。

（八）首诊医生对危、急病人的病史，抢救记录，一切登记、报告等一定要及时和实事求是，不得伪造、涂改或制造虚假。（九）首诊医师在抢救病人时应忠于职守，尽职尽责，药剂、检验、血库、功能、手术

室、驾驶班等值班人员亦应主动配合、不得借故推诿。

（十）同时患者有多科疾病的一般患者，需进

行转科诊治时，应详细向病人交代并做好解释工作。

（十一）对疑难危重病人（尤其是外伤病人）病情涉及多科时，应以当时主要病情收住有关科室抢救，科与科之间不得相互推诿，贻误病情。

（十二）急诊科除对一般病例可进行分诊和导诊外，急危重症一律按上述各条规定办理

（十三）严格执行请示报告制度。对病情特别

严重、发病人数多或为特殊传染病的应在抢救的同时及时请示和报告。

（十四）遇有身份不明病人或有法律纠纷的病人应及时报告有关部门。

（十五）对违反上述规定造成不良后果者，医

务科、护理部有权对当事科室（个人）提出惩处意见，对情节严重者，要给予行政纪律处分

，直至追究法律责任。

二、交接班制度

（一）临床科室实行24小时值班负责制；不得空岗、脱岗。

（二）值班医师接受各级医师下班前交办的医疗工作。

（三）经营医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项作病情记录，并通报值班医师

。

（四）值班医师负责各项临时性医疗事务和

病员临时情况的处理，对急诊入院的病员及时书写病历并给予必要的处理。

（五）值班医师遇有疑难问题时应请上级医师或科主任指导处理。

（六）值班医师应坚守岗位，不得擅自离岗

，要主动巡视病房，及时发现问题，及时处理。

（七）晨间交班会时，应向全科医师报告急、危、重病员及急诊手术病员的处理情况及尚待处理的其他事宜。

三、三级医师查房制度

（一）科主任、主任医师（含副主任医师）每周查房1～2次。重点解决疑难病例；审查新入院危重病人的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查和治疗；决定邀请院外会诊；抽查病历和其

他医疗文件书写质量；结合临床病例考核住院医师、实习医师对“三基”掌握情况；分析病例，

讲解有关重点疾病的新进展，听取医师、护士对医疗、护理的意见。

（二）责任主治医师每日查房一次。对所管病人进行系统查房，特别对新入院、手术前后、危重、诊断未明确、治疗效果不佳的病人进行重点检查；听取指导住院医师及其他主治医师对诊断、治疗的分析及计划；检查医嘱执行情况；决定一般手术和必要的检查

和治疗；决定院内会诊；有计划地检查住院医师病历书写质量及医嘱，纠正其中的错误

和不准确记录；决定病人出院和转科。

（三）非责任主治医师及住院医师每日查房至少2次。巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后病人；主动向上级医师汇报经治病人的病情、诊断、治疗等；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步的检查和治疗意见；检查当日医嘱执行情况；开写次晨特别检查医嘱和给予的临时

医嘱；随时观察病情变化并及时处理，随时记录，必要时请上级医师检查病人；了解病人饮食情

况；征求病人对治疗、护理、生活等方面的意见。

（四）科主任(主任医师)、责任主治医师查

房一般在上午进行。科主任(主任医师)查房时，主治医师、住院医师、实习医师、进修

医师和护士长参加；责任主治医师查房时，住院医师、实习医师、进修医师参加。（五）对于危重病人，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师临时检查病人。

（六）上级医师查房时，下级医师要做好准备工作，如病历、影像学检查片，各项检查报告及所需用的检查器材。经治的住院医师

要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要

的检查和病情分析，并做出明确的指示。上级医师的分析和处理意见，应及时记录在病

程记录中，并请上级医师签名。

（七）医务科必须具有适合合理人材结构比例的各专业科室医师配备图表；必须有各临床专业科室科主任、主任医师固定的查房日安排表。

（八）建立科主任、主任医师工作手册。重点记录每周查房的情况和日常指导、处理危

重、疑难病人的情况；每周记录一次，特殊临时工作情况随时记录，年终作为考核科主

任、主任医师工作业绩的重要依据。

（九）医务科每季度进行一次全院性的“三级医师查房制度”执行情况的专项检查并写

出综合性书面分析报告和对各专业科室执行情况的评价。

（十）科间会诊：由经治医师提出，上级医师签字同意，填写会诊单。应邀医师一般要8

小时内完成，并写出会诊记录。如需专科会诊的轻病人，可到专科检查。

（十一）急诊会诊：一般急诊会诊，由经治

医师填写会诊单，上级医师签字同意，并在会诊单上注明“急”字，应邀科室应在30分

钟内派医生前往。病情特别紧急（抢救患者会诊）可先用电话邀请，后补填会诊单，或

在会诊单上注明“特急”二字，应邀科室必须立即派医生前往（15分钟内到达）不得延

误。

四、查对制度

（一）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对

患者姓名、性别、床号、住院号。（二）执行医嘱时要进行“三查八对一注意

”

三查：服药、注射及各种治疗执行前、中、

后各查对一次

八对：床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、药品有效期一注意：注意用药后的反应

（三）清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用

（四）给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌

（五）输血前，需经两人查对，无误后方可输入，输血时注意观察，保证安全

五、会诊制度

为及时解决临床上疑难病症的诊断、治

疗，不断提高我院的医疗服务质量，特制定会诊规则

（一）掌握好会诊指征，避免科内不讨论研

究就盲目邀请会诊，也应避免不及时请求会诊而延误病情。申请科室及受邀科室双方医

师应相互尊重，团结协作，共同遵守会诊规则，做好会诊工作

（二）应诊科室不得安排从事专科临床不满5年的医师、进修医师或实习医师承担会诊任务

（三）一般科间会诊，会诊申请单位应在上

午11时送交应邀科室，由白班护士或医师签收并负责及时处理。凡住院病人因诊断、治

疗问题需要同其他科室共同研究解决者，可由经治医师提出会诊要求，填写会诊单，注明时间，提出会诊目的、要求，做出病情小结，经本科主治医师或主任医师同意，由经治医师送往有关医师。

对一般病例，受邀医师在24小时内（最

多不超过48小时）前往会诊，填写会诊记录，会诊医师自己解决不了的问题，应及时报

请本科上级医师前往会诊，决不允许推脱病人，延误诊治时间，应邀科室逾期不予会诊者，申请会诊的科室可向医务科报告，由医务科出面督促。

紧急会诊：病情危重者，经治医师科申请紧急会诊，需要在会诊单上注明“急”字

，特别紧急者科直接通过电话邀请，接电话者应记录时间并立即通知有关医师前往会诊

。不得延误，受邀医师不在时，应邀科室应及时安排相应医师前往会诊。紧急会诊在接

到会诊单或电话后，必须在15分钟内到达会诊地点。

因延误会诊造成的后果，由延误者承担。

需急救的病人，应先进行急救，同时请求相关科室会诊，以免延误病情；对危重不宜

搬动的病人，应在急诊科就地组织抢救，待病情稳定后，再送有关科室。一般病人可持会诊单到专科会诊。

（四）门诊会诊：可将请求会诊意见写在门诊病历本上，其他事项参照上述执行。

（五）院内会诊：疑难病例需多科会诊时，可由科主任提出，经院领导或医务科同意，并与有关

科室联系，确定会诊时间，除非情况紧急，应提前2-3天将会诊单发给参加会诊的医师，受邀者应按会诊目的、要求，做好会诊准备，按时前往。会诊工作由申请科室主任主持（必要时请医务科有关领导主持），主治医师报告病历，经治医师做好会诊记录，并认真执行确定的会诊方案。

（六）院外会诊，需请院外会诊者，由科室

主任提出申请，经医务科同意，报告院长。申请科室具体联系并做好会诊前的有关准备工作。会诊由申请科室主任医师主持（必要时请医务科及有关领导主持），经治医师做好会诊记录。

（七）指名邀请会诊时，若受邀医师不在，应邀科室应向申请科室说明，并由科室安排相应医师代行会诊。

（八）节假日、夜班期间或病情危急时，若无主治医师在场，住院医师亦可申请会诊，

但同时应向本科上级医师报告。

六、危重患者抢救制度

（一）危重患者的抢救工作，一般由科主任

，正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师在时，由职

称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师或本科侯班人

员。特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务科、护理部和业务院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。

（二）对危重病人不得以任何借口推迟抢救；必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。涉及法律积分的，要报有关部门。

（三）参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职；要无条件服

从主持抢救工作者的医嘱；但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人，不得以口头医嘱形式直接执行。

（四）参加抢救工作的护理人员应在护士长的领导下，执行支持抢救工作者的医嘱，并

严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱应复诵一遍，并与意识和对药品后执行，防止发生差错事故。

（五）严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用

药要详细交代，所用药品安瓿经二人核对方可弃去。各种抢救药品、器械用后应及时清

理、消毒、补充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。

（六）安排有权威的专门人员及时向病员家属或单位讲明病情及预后，以期取得家属或单位的配合。

（七）需跨科抢救的危重病人，原则由医务科或业务副院长领导抢救工作，并指定主持抢救工作者。参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于病人的抢救工作。

（八）不参加抢救工作的医护人员不得进入清酒现场，但须做好抢救的后勤工作。（九）抢救工作期间，药房、检验、放射或其他待检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务后勤科室应保证水、电、气等的供应。

（十）各科每日须留有1-2张床位，以备急、重症病人入院治疗、抢救时使用。

七、术前讨论制度

(一）根据手术分级制度规定，二级以上手术均应开展手术术前讨论并书写术前讨论记录（二）每周2、5为全科手术讨论时间。术前讨论由科主任或主任（副主任）医师主持，对将要进行的二级以上手术、有严重并发症的手术、疑难手术进行讨论。

（三）除提交全科讨论的手术外，其他手术应在各病区或小组进行，由小组主治医师主持。

（四）术前讨论前填写术前讨论单，由术者签字。

（五）术前讨论时经治医师应做到对术前讨论着准备必要、充足的材料，包括化验、造

影、CT等。有重点的介绍病情，并提出自己或专业小组的诊断及治疗方案。必要时检索

有关资料。

（六）术前讨论的内容包括：诊断、手术适应征、术中术后并发症、意外以及防范处理预案、术前准备、麻醉方式等。

（七）各级医师充分发言，提出自己的意见和解决方法。

（八）科主任最后指导、完善制定出的治疗方案。首次讨论难以确定合适的治疗方案者

应进行多次讨论。

（九）各级医师必须遵守、落实科主任制定的诊疗方案，并将讨论结果记录于记录本及病历中。

（十）术前谈话和签署《手术同意书》依照《病历书写基本规范》要求进行。（十一）术前一天由各病区经治医师填写手

术通知单并送交手术室同意安排手术。手术通知单由专业组主治医师或科主任签署。

（八）疑难病讨论制度

凡遇确诊困难，疗效不佳的病例，由科主任或主治医师主持，有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。讨论记录由经治医师负责整理后，及时书写，记录内容同临床病例讨论会，并由主持人审签。

九、死亡病例讨论制度

（一）凡死亡病例，应在死亡后一周内进行讨论，特殊病例应及时讨论。

（二）讨论会由科主任主持，医护和有关人员参加，讨论情况由经治医师负责整理后及时记入病历。

（三）记录内容包括：1、讨论日期、地点，主持人和参加人的姓名、职称、职务，患者

姓名、性别、年龄、婚姻、出生地、职业、工作单位、住址、入院日期、死亡日期和时

间、死亡原因、死亡诊断（包括尸检和病理诊断）2、参加者发言纪要，重点记录诊断意见、死亡原因分析、抢救措施意见，经验教训及本病国内外诊治进展等（综述或按发言人分列均可结并审签。

3、记录着签名，主持人总

十、护理工作制度

（一）护理人员守则

四心：接待病人要热心、解释工作要耐心、护理工作要细心、接受意见要虚心四勤：口勤、眼勤、手勤、脚勤四轻：说话轻、走路轻、关门轻、做事轻

五不交接：工作不完成不交接、重病护理不周不交接、药物器材不全不交接、工作环境不洁不交接、工作人员衣帽不整齐不交接

五个一样：领导在场不在场一样、白班夜班工作质量一样、有人检查无人检查一样、忙时和闲时一样、对熟人和生人一样

六知道：知道病人姓名、诊断、病情、治疗

、饮食、心里及睡眠

六及时：观察病人及时、病情报告及时、执行医嘱及时、抢救工作及时、各项护理及时

、配合检查及时

六不准：不准擅离工作岗位、不准上班做私活、不准上班看与业务无关的书籍、不准上班吃零食、不准带孩子上班、不准与病人做交易

六好：业务技术好、团结协作好、服务态度

好、护理工作质量好、出勤好、增收节支好

（二）分级护理制度

新病人入院每天测体温、脉搏、呼吸4次，连续3天，体温在38℃以上者及危重病人每

4小时测一次。一般病员每天测2次（早上、下午），每天记录大小便1次。新入院病员测

血压及体重1次（7岁以下小儿酌情免测血压），其他按常规和医嘱执行。

（一）特级护理

凡病情危重，需严密观察生命体征者，设专人护理，制定护理计划，严密观察病情

，记录24小时出入量，作好特护记录，认真细致作好各项基础护理工作，严防并发症发生。

（二）一级护理

凡重症、生活不能自理或须严格卧床休息者，生活上给予周密照顾，每15-30分钟巡视一次；密切观察病情变化和治疗效果，及时准确填写护理记录，防止并发症发生

（三）二级护理

病情趋于稳定，部分生活不能自理或不宜多活动者，生活上给予协助，每1-2小时巡视一次；做好基础护理。

（四）三级护理

各种疾病恢复期和待手术病人，生活可以自理，每日巡视2-3次，掌握病情，了解治疗效果，做好心理护理，进行卫生保障指导。

十一、手术分级制度

(一）医师分级

1、住院医师：取得执业医师资格后的医师2、主治医师：取得主治医师资格后的医师3、正、副主任医师：取得相应资格后的医师

（二）手术分级手术根据复杂程度分为：

1、一级手术：普通常见的基本手术2、二级手术：中等手术3、三级手术：疑难重症大手术

4、四级手术：新开展的重大手术、残废性手

术、科研项目

（三）各级医师参加手术的范围

医生根据手术水平的高低施行不同级别手术。原则上一、二级手术由主治医师主持，住

院医师参加；三、四级手术由主任（副主任）医师主持，主治医师、住院医师参加，禁止低级别医师做高级别手术。

（四）手术批准权限：决定手术治疗方式、参加人员及具体分工。

1、一、二、三级择期手术由科主任批准

2、急诊手术由二线班批准

3、四级手术由医务科及主管院长批准

十二、病历制度

病历是对疾病的发生、发展和转归全面

系统的科学记录，对患者疾病的确诊与治疗及医疗科研、预防工作有着现实的指导意义

。病历书写是临床医生必须掌握的一项基本技能，书写病历必须严肃、认真、实事求是

、及时准确。

在改革中促进医院医疗工作逐步走向规范化、制度化，不断提高医院的管理水平和医疗护理质量，更好地为人民服务。

病历书写的规定：

（一）门诊病历

1、书写门诊病历手册，门诊医生按规定认真

书写门诊病历，并向患者宣传建立门诊手册的意义及保管的重要性，复诊时带病历手册等。

2、挂号室工作人员在患者挂号时应问有无病

历手册，没有的应让患者购买病历本，并填写封面各项目。

3、候诊护士要观察待诊患者病情，根据病情于就诊前测量体温，必要时测量脉搏、呼吸

’记录于门诊病历手册上，并记录当时的年、月、日、时、分。急重病人挂急诊号，提前安排就诊。

4、门诊病历书写要求

（1）主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等记录有关病史，不必使用小标题，内容要求简

明扼要

（2）体检要按规范，主要记录阳性体征及鉴别

与诊断有关的阴性体征

（3）实验室检查和其他特殊检查

（4）诊断（包含临时诊断、初步印象）一般不应写XX待诊（5）处理意见

（6）签全名

（二）急诊科病历

1、急诊病人挂号处或急诊科加盖急诊专章

2、凡急诊病人首诊医生、护士应及时诊疗，不得推诿，在不延误对患者进行抢救的情况下，急诊病历要求抓住重点进行记录，力求

全面，不遗漏，并随时做好补充记录

3、急诊病历格式除按门诊病历要求外，它必须书写急诊时间（年、月、日、时、分）T、

P、R、Bp以及随时记录病情变化、诊断意见、会诊意见（由会诊医师书写）、上级医生

意见，记录者要签名

4、急诊病人一经处理均要有病历记录和抢救

记录，一旦患者死亡，要写死亡记录，病历手册由科室保管备查

5、留观察室的患者要写留观病历，病情有变化时治疗处理都要记录，每天要有查房、治疗的记录

6、每月抽查急诊科病历手册和观察病历2次

，每次4-6本，评分标准按省卫生厅文明医院检查评分标准评分

（三）住院病历实行三级医师负责制1、实习医生

（1）实习医生在实习期间一律书写完整住院病历，内容与要求、格式均按照省卫生厅病历书写手册所规定执行（专科同样写完整住院病历，并突出专科情况）

（2）由带教医师审查、修改并签全名（3）查病历评分均按照省卫生厅文明医院检查

评分标准评分，得分记在带教医师名上

（二）进修医生

1、进修医生在未取得处方权以前一律书写完整住院病历，在取得处方权后经本科主任同

意后方能书写入院志

2、由所带医生或主治医师审查签名，查病历时评分记在所带的医师或主治医师名上

（三）试用期医师

1、由院校分配来的试用医师，在未转正定职

之前，不分科别一律书写完整住院病历，是专科的还应突出专科情况

2、试用期医师写的病历由主治医师审查、修改签名，病历分记在两级医生名上

（四）住院医师

1、原则上住院医师书写入院志（专科写专科

病历）或再次入院志

2、凡新调入的医师，要求先写完整病历并经科主任认可后再写入院志或专科病历、再入

院志

（五）病历修审

1、主治医师按规范检查、修改、审阅下级医生书写的病历并签全名

2、副主任、主任医师所检查的病历应按规定签名

（四）对病历书写的各种规定

1 新入院病人到科15分钟之内，要见到医生

（含各级医生或值班医生），随之做初步检查、诊断、开出医嘱

2、凡病人入院一律要书写病历，并规定在24小时内完成，急重病人在数小时内尽快完成

3、采集病史及完成病历要记名年、月、日、时、分，如无记录或漏记的，一律按不按时完成扣分

4、首次病程录在病人入院后8小时内完成，并由首诊医生（经治或值班医生）完成

5、急重病人要求及时书写首次病程记录，在不延误抢救的情况下要求抓住重点进行首次病程记录，力求全面并做好抢救过程的记录

和补充记录；情况危急时可由首诊医生口述，指定其他人员记录，以免遗漏

6、特重病人送到科室即行抢救，凡经科里抢

救的病人，一旦无效死亡，无论时间长短都要有详细的首次病程记录、抢救过程及参加

抢救医护人员姓名的记录，并即时补写病历

十三、临床用血审核制度

（一）医院输血管理委员会对输血进行质量管理和监控，指导临床用血，并定期对临床用血的计划申报和血液储存情况进行检查、考核和监督

（二）临床用血须经临床输血管理委员会审批后，凭临床输血管理委员会盖章的用血申

请单取血。急诊用血可先领取血液，但必须在用血后一周内向血液中心补交用血申请单

。输血科要指定专人负责血液的领取工作，不得由病人家属领取血液

（三）临床医生应严格掌握输血指征和剂量，切实做到科学、合理用血，避免滥用和浪

费血液，大力推广成分输血，使成分输血的比例控制在85%以上

（四）使用全血、一次性用血超过2000毫升需履行审批手续

（五）凡输任何血液及血液成分制品，均需与患者或患者亲属签写“输血同意书”，否

则由此引起的问题由主管医生负责

十四、医疗技术准入制度

（一）按照《关于城镇医疗卫生体制改革指导意见》要求，为加强医疗技术管理，促进卫生科技进步，提高医疗服务质量，保障人民身体健康，根据《医疗机构管理条例》等国家有关法律法规，结合医院实际，制定本制度。

（二）本制度适用于医院各科室和部门

（三）医院医务科主管全科医疗技术准入监督管理工作

（四）医疗技术准入项目分为三类第一类：探索使用技术，指科室引进或自主开发的在国内尚未使用的新技术

第二类：限制使用技术（高难、高新技术），指需要在限定范围和具备一定条件方可使用，其技术难度大、技术要求高的技术项目

第三类：一般诊疗技术，指除国家或省卫生行政部门规定限制使用外的常用诊疗项目（五）医院鼓励研究、开发和应用新医疗技术，鼓励引进国内外先进医疗技术：禁止使用已明显落后或不再适用，需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的技术。

（六）根据医疗技术发展，限制使用技术的医疗技术项目由医务科公布

（七）限制使用技术项目的技术规范及准入标准另行制定

（八）医疗技术准入实行医疗技术管理委员会评估、由医务科登记制度

（九）医务科职责

医务科负责组织管理全院医疗技术准入工作，制定有关医疗技术准入政策、规划，公布限期使用技术项目，协调和监督本办法的实施。

按《医疗机构管理条例》等法规要求，实施执业登记。

（十）医疗技术管理委员会职责

提出医疗技术准入政策；提出限制使用技术项目技术评估，并出具评估报告，对重大技术准入项目实施效果和社会影响进行评估，以及其他与技术准入有关的咨询工作。

（十一）医疗技术准入项目执业登记各科室开展探索使用、限制使用技术项目，

或新开展一般诊疗技术项目前，按医疗机构执业许可要求申请执业登记。

（十二）医疗技术准入项目技术评估申请

（十三）探索实用技术、限制使用技术项目评估1、形式审查

2、技术评估