三检表

单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 项检 查 项 次 目 质 量 标 准 单元工程量 施工单位 检验日期 班组自检 年 月 日 施工队复检 质检科终检 1 表层没有不合格土，杂物全部清除，乱石、残积物、滑坡体、△基础清洞穴、膨胀岩（土）等均已按理和处理 设计要求处理；保护层人工开挖，沟槽原状土无扰动；地质符合设计 基础面平整 表面平整，无显著凹凸，无松土 2 3 分层碾压密实，干密度符合设超挖处理 计要求 槽底以下水面符合有关规定沟槽排水 或设计要求，槽底无积水、软泥 4 项检测项目 次 设计值 允许偏差 （mm） +100 -0 不小于设计值 不陡于设计值 ±10 班组自检 实 测 值 施工队复检 质检科终检 1 槽底高程 2 3 槽底宽度 边坡坡度 沟槽中心线位置 4 检验意见 检验人员签字 检验日期 注：“+”为超挖，“-”为欠挖。

垫层铺设单元工程质量三检表

单位工程名称 单元工程量 分部工程名称 施工单位 单元工程名称 检验日期 年 月 日 项次 检查项目 质量标准 班组自检 施工队复检 质检科终检 1 沟槽槽底 符合设计要求 2 垫层材料 符合设计要求，无杂物及尖状物 均匀铺摊整平，符合设计要求 3 垫层铺设 4 △包角 符合设计要求 实测值（㎜） 质量标准 项次 检测项目 设计值 允许偏差 班组自检 施工队复检 质检科终检 1 铺设厚度 -20mm，20mm 2 压实后高程 -20mm，20mm 3 平整度 10mm/2m 4 压实指标 不小于设计值 检验意见 检验人员签字 检验日期

PCCP安装单元工程质量评定表

单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 项次 单元工程量 施工单位 评定日期 年 月 日 工 序 名 称 工 序 质 量 等 级 1 △PCCP安装 2 管道外接缝处理 3 管道内接缝处理 评 定 意 见 单元工程质量等级 工序质量全部 ，主要工序PCCP安装为 施工单位 年 月 日 监理 （建设） 单位 年 月 日

PCCP安装工序质量三检表

单位工程名称 单元工程量 分部工程名称 施工单位 单元工程名称、部位 项次 检验日期 年 月 日 检 查 项 目 质 量 标 准 班组自检 施工队复检 质检科终检 1 △安装前质量检查 出厂证明书及检验报告齐全，管道标记清晰，外观符合要求，检查记录完整 2 吊装就位 采用非金属吊带吊装，安装就位准确，管道完好 3 承插口 钢环面光洁、无破损、无毛刺、无污物，工作 面光滑无突起异物，植物类润滑剂涂抹均匀 有合格证或检验证明，橡胶圈无老化，表面无气孔、裂缝，粗细均匀，无重皮、 平面扭曲、损坏及肉眼可见的杂质 用植物类润滑剂润滑胶圈，涂抹均匀，胶圈粗细已调匀，无麻花、闷鼻现象 密封胶圈质量 4 △密封胶圈 安装 5 6 7 △接头打压 第1次 第2次 第3次 加压至设计试验压力，恒压5min，压力不下降 实测值 班组自检 ±20mm ±20mm －10～＋5mm 施工队复检 质检科终检 项次 检测项目 设计值 允许偏差 （mm） 1 2 3 安装高程 轴线偏差 承插口安装后间隙 检验意见 检验人员签字 检验日期

管道外接缝处理工序质量三检表

单位工程名称 单元工程量 分部工程名称 施工单位 河南省水利第二工程局 单元工程名称、部位 检验日期 年 月 日 项次 检 查 项 目 质 量 标 准 班组自检 施工队复检 质检科终检 1 清除表面的浮浆、脏物、油、及其他异物，管道接头清理 表面清洁。清除与灌 浆材料接触的金属表面的锈斑和杂质 2 △砂浆质量 砂浆的配合比符合设计标准，拌合符合标准规定 3 接缝处理 全周长灌浆饱满、均匀密实、无空隙 外缝 管道有防腐要求时，接头灌浆处理应按设 计要求进行防腐处理 4 △防腐 检验意见 检验人员签字

检验日期

管道内接缝处理工序质量三检表

单位工程名称 单元工程量 分部工程名称 施工单位 河南省水利第二工程局 单元工程名称、部位 检验日期 年 月 日 项次 检 查 项 目 质 量 标 准 班组自检 施工队复检 质检科终检 1 清除表面的浮浆、脏物、油、及其他异物，管道接头清理 表面清洁。清除与灌 浆材料接触的金属表面的锈斑和杂质 2 △砂浆质量 砂浆的配合比符合设计标准，拌合符合标准规定 3 内△内缝处缝 理 沟槽回填变形基本稳定后进行内缝处理。砂浆勾缝采用直接勾嵌法，填压密实，表面平整光滑；聚硫密封胶材质填充、涂抹应符合设计要求 4 养护 养护及时 检验意见 检验人员签字 检验日期

沟槽土方回填单元工程质量三检表

单位工程名称 单元工程量 分部工程名称 单元工程名称 项次 检查项目 质量标准 施工单位 评定日期 班组自检 河南省水利第二工程局 年 月 日 施工队复检 质检科终检 1 符合设计要求，回填料级配均匀，△回填料 颗粒不大于50mm,无草皮、树根、 垃圾、乱石等杂物 2 卸料 按设计和规范要求卸料，不得损伤管道，及时平料，均衡上升，施工面平整，层次清楚 3 铺填 铺料厚度符合设计要求，不得损伤管道，结合部位施工处理符合设计及施工规范要求 4 管道两侧回填压实应逐层对称进行，且不得损伤管道；分段回填阶差不得超过1个填筑层，接压实作业 茬处碾压应相互重叠，机械作业不少于1m，人工作业不少于0.5m，且不得漏压（夯） 项次 检验 项目 质量标准 设计值 允许偏差 班组自检 实测值（㎜） 施工队复检 质检科终检 1 铺设 厚度 -20mm，20mm 2 △压实指标 不小于设计值 检验意见 检验人员签字 检验日期 建筑物土方回填单元工程质量三检表

单位工程名称 单元工程量 分部工程名称 施工单位 河南省水利第二工程局 单元工程名称、部位 检 查 项 目 检验日期 年 月 日 项次 质 量 标 准 班组自检 施工队复检 质检科终检 1 填筑层清符合设计要求。填筑层内 理和处理 无草皮、树根、乱石等杂物 2 △回填料 符合设计要求 回填部分建筑物表面，应割除并按规范处理；铺料厚度符合设计要求，结合部位施工处理符合施工规范要求，土料不得出现层间光面、弹簧土、粗细骨料集中等现象 3 铺填 4 回填压实应逐层对称进行，分段回填阶差不得超压实作业 过0.5m，接茬处碾压应相互重叠至少0.6m，且不得漏夯 5 △压实指标 干密度不合格样不集中，干密度合格率不小于95% 检验意见 检验人员签字 检验日期 混凝土单元工程质量评定表

单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 项次 单元工程量 施工单位 评定日期 年 月 日 工 序 名 称 工 序 质 量 等 级 1 基础面或混凝土施工缝处理 2 模板 3 △钢筋 4 止水、伸缩缝安装 5 △混凝土浇筑 评 定 意 见 工序质量全部 ，主要工序—钢筋、混凝土浇筑两工序质量 ，工序质量优良率为 % 单元工程质量等级 施工单位 年 月 日 监理 （建设） 单位 年 月 日

基础面或混凝土施工缝处理工序质量三检表

单位工程名称 单元工程量 分部工程名称 单元工程名称、部位 施工单位 检验日期 河南省水利第二工程局 年 月 日 项次 1 检 查 项 目 基础岩面 质 量 标 准 班组自检 施工队复检 质检科终检 （1） △建基面 无松动岩块 （2） △地表水和地下水 妥善引排或封堵 （3） 2 （1） 岩面清洗 混凝土施工缝 △表面处理 洁净，无积水，无积渣杂物 无乳皮、成毛面 （2） 3 （1） 混凝土表面清洗 软基面 △建基面 洁净，无积水，无积渣杂物 预留保护层已挖除，地质符合设计要求 （2） △地表水和地下水 妥善引排 （3） 垫层铺填 符合设计要求 （4） 基础面清理 无乱石、杂物，坑洞分层回填夯实 检验意见 检验人员签字 检验日期 模板工序质量三检表

单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 项次 1 检 查 项 目 △稳定性、刚度和强度 质 量 标 准 单元工程量 施工单位 检验日期 班组自检 河南省水利第二工程局 年 月 日 施工队复检 质检科终检 符合设计及规范要求 2 模板表面 光洁、无污物、接缝严密 允许偏差（mm） 项次 实 测 值 检 测 项 目 设计值 外露表面 隐蔽 钢模 木模 内面 班组自检 施工队复检 质检科终检 1 模板平整度：相邻两板面高差 局部不平（用2m直尺检查） 板面缝隙 结构物边线与设计边线 结构物水平断面内部尺寸 2 3 5 2 2 5 10 3 1 2 2 4 10 15 5 ±20 6 承重模板标高 ±5 7 预留孔、洞尺寸及位置 ±10 检验意见 检验人员签字 检验日期 钢筋工序质量三检表

单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 项次 1 2 3 项次 检 查 项 目 △钢筋的数量、规格尺寸、安装位置 焊缝 △脱焊点和漏焊点 质 量 标 准 单元工程量 施工单位 检验日期 班组自检 河南省水利第二工程局 年 月 日 施工队复检 质检科终检 符合设计图纸 不应有裂缝 无 实测值 班组自检 施工队复检 检 测 项 目 设计值 允许偏差 （mm） 质检科终检 1 帮条对焊接头中心的纵向偏移差 接头处钢筋轴线的曲折 长度 0.5d 4度 2 -0.5d -0.05d -0.1d 0.05d 不大于1 点焊及电弧焊 3 高度 宽度 △焊缝 咬边深度 表面气孔夹渣 在2d长度上 不多于2个 气孔、夹渣直 径 不大于3 ≤20% 且不集中 符合设计图纸 -0.05 设计值 缺扣、松扣 △4 绑扎 弯钩朝向正确 搭接长度

项次 检 测 项 目 设计值 允许偏差 （mm） 班组自检 实测值 施工队复检 质检科终检 △焊接φ25～40mm钢接头根筋 部未焊φ40～70mm钢透深度 筋 接头处钢筋中心线的位移 焊缝表面（长为2d）和焊缝截面上蜂窝、气孔、非金属杂质 0.15d 5 对焊及熔槽焊 0.10d 0.1d 不大于2 不大于 1.5d,3个 6 钢筋长度方向的偏差 同一排受力钢7 筋间距的局部偏差 板、墙 8 同一排中分布钢筋间距的偏差 柱及梁 ±1/2净 保护层厚 ±0.5d ±0.1间距 ±0.1间距 9 双排钢筋，其排与排间距的局部偏差 ±0.1排距 10 梁与柱中钢箍间距的偏差 11 保护层厚度的局部偏差 0.1箍筋间距 ±1/4净 保护层厚 检验意见 检验人员签字 检验日期 止水、伸缩缝安装工序质量三检表

单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 项次 检 查 项 目 质 量 标 准 单元工程量 施工单位 检验日期 班组自检 河南省水利第二工程局 年 月 日 施工队复检 质检科终检 1 止水片（带） 符合设计要求，并有规格 出厂合格证明 2 止水片（带） 位置准确、平直，表安装 面边角整齐、洁净 焊接及粘接长度符合设计要求，焊接紧密，表面光滑，无裂纹、无空洞、无脱离 混凝土表面清洁干燥，涂刷均匀平整，与混凝土粘结紧密，无气泡及隆起现象 混凝土表面清洁，蜂低发泡聚乙窝麻面已处理并填平，外露施工铁件割除，铺设均匀平整、牢固，相临块安装紧密平整无缝 △止水片3 （带）焊接及粘接 粘贴沥青4 （改性沥青SBS）油毛毡 5 烯闭孔泡沫板 实测值 班组自检 施工队复检 质检科终检 项次 检测项目 设计值 允许 偏差 （mm） ±5 ±2 ±20 ±20 1 几何 2 3 4 尺寸 宽 高 长 安装位置 检验意见 检验人员签字 检验日期 混凝土浇筑工序质量三检表

单位工程名称 分部工程名称 单元工程名称、部位 项 次 1 砂浆铺筑 △入仓混凝土料 检查项目 优 良 厚度不大于30mm、均匀平整、无漏铺 无不合格料入仓 厚度不大于0.5m，3 △平仓分层 铺设均匀，分层清楚，无骨料集中现象 垂直插入下层4 △混凝土振捣 50mm，有次序，无漏振 △铺料间歇时间 符合要求，无初凝现象 无初凝现象，其他部位初凝累计面积不超过1%并经处理合格 无外部水流入，有少量泌水，排除不够及时 保护好，符合要求 混凝土表面保持湿8 混凝土养护 润，无时干时湿现象 9 麻 面 无 有少量位移，但不影响使用 混凝土表面保持湿润，但局部短时间有时干时湿现象 轻微、少量、不连续，单个面10 蜂窝狗洞 无 积不超过0.1m，深度不超过骨料最大粒径，已按要求处理 无主筋外露，箍、副筋个别微露，已按要求处理 重要部位不允许，其他部位轻微少量，已按要求处理 有短小、不跨层的表面裂缝，已按要求处理 无 无 2 质 量 标 准 合 格 单元工程量 施工单位 检验日期 班组自检 厚度不大于30mm，局部稍差 少量不合格料入仓，经处理尚能基本满足设计要求 局部稍差 河南省水利第二工程局 年 月 日 施工队复检 质检科终检 2 无架空和漏振 5 6 积水和泌水 插筋、管路等埋设件保护 无外部水流入，泌水排除及时 7 少量 麻 面但 累 计 面积 不 超 过0.5% 11 12 △露 筋 碰损掉角 无 无 13 表面裂缝 △深 层 及 贯 穿 裂 缝 无 14 检验意见 检验人员签字 检验日期