姓 名 系 性 别 政治 面貌 家庭及个人联系电话 出生 年月 家庭人均 年收入 专 业班级 民 族 元 学生本人基本情况身份证号码 学 院 学生陈述申请认定理由民主评议认定决定 籍 贯 学生签字： 年 月 日 注：可另附详细情况说明。 推荐档次A.家庭经济一般困难（ ） B.家庭经济比较困难（ ） C.家庭经济特别困难（ ） D.家庭经济不困难 （ ） 推荐小组 组长签字： 年 月 日 陈述理由 评议小组组长签字： 年 月 日 学院学生资助管理中心意见 经学生所在年级提请，本机构认真核实， □ 同意工作组和评议小组意见。 □ 不同意工作组和评议小组意见。调整为： 。 负责人签字： 年 月 日 （加盖部门公章） 年级 意 见 经评议小组推荐、本院（系）认真审核后， □ 同意评议小组意见。 □ 不同意评议小组意见。调整为 。 认定工作组 组长签字： 年 月 日
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