工程名称：申请验收单位：
本工程于年月日开工，于年月日完工，该工程于年月日经建设、勘察、施工、设计、监理单位初验合格，现申请质安站进行工程竣工验收监督。 建设单位（公章）： 勘察单位（公章）： 施工单位（公章）： 注册建造师（签字）： 设计单位（公章）： 监理单位（公章）： 项目负责人（签字）： 项目负责人（签字）： 设计负责人（签字）： 注册监理工程师（章）： 监督责任人对各分部工程质量认定结论： 地基与 基础工程 主体结构 建筑装饰 装修工程 建筑屋面 工程 建筑给水、 排水及取暖 建筑电气 通风与空调 电梯 建筑节能 监督责任人意见：监督责任人（签字）：年月日 质安站意见： 同意于年月日时分进行验收，我站委派共位同志前来监督检查验收。 站长：年月日 注：本表一式三份。（施工、质安、档案各一份）
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