健康管理计划表格

业主专属健康管理计划

姓名 性别 出生年月 民族 □汉族□少数民族（） 家庭住址 职业 婚姻状况 生命体征 体温（℃） 身高（Cm） 体型 体育锻炼 饮食习惯 吸烟情况 体重（Kg） □偏胖型□匀称型 □偏瘦型 脉搏（次/分） 血型 营养状况 □每天□每周一次以上□偶尔□不锻炼 □荤素均衡□荤食为主□素食为主□嗜盐□嗜酒□嗜糖 □从不吸烟□已戒烟□吸烟（平均每天支） 既往病史 现病史 用药情况 过敏史 自我评估 现存的主要健康问题及隐患 □满意□基本满意□说不清楚□不太满意□不满意 1. 2. 3. 生 短期目标 1d

年龄（岁） 电话 □未婚□已婚□丧偶□离婚 呼吸（次/分） 血压（m mHg） □A型□B型□AB型□O型□不详 □营养过低□适中□营养过高 饮酒情况 □从不□偶尔□经常□每天 1.1 附件1：ace与GBT19011-2008标准主要差异性分析

理 健 康 长期目标 健康计划 1.适量运动 运动方式 持续时间 是否坚持 效果如何 2.合理膳食 3. 评估 早上 中午 晚上 心 理 健 康 短期目标 长期目标 健康计划 评估 1. 2. 3. 人 脉 管 短期目标 长期目标 1. 2d

1.1 附件1：ace与GBT19011-2008标准主要差异性分析

理 健康计划 评估 2. 3. 综合评估

附：

营养食谱周计划 食谱服务对象 劳动强度 全日能量供给量 早餐 用料 午餐 周一 周二 周三 周四 周五 周六 周日 食谱类型 g） 标准体重（k MI 体质指数B □极轻体力劳动 □轻体力劳动 □中体力劳动 □重体力劳动 3d

1.1 附件1：ace与GBT19011-2008标准主要差异性分析

用料 晚餐 用料 备注：标准体重（kg）：身高-105=（）kg±10％ BMI（kg/㎡）=实际体重÷（身高×身高）[BMI参考值：＜18.5偏瘦 18.5~23.9正常 24~28 超重 ＞28肥胖] 全日能量供给量=标准体重（kg）÷单位标准体重能量需要量 人体三大营养素所占比例：蛋白质10％~15％ 20％~30％ 55％~65％ 各体力劳动能量消耗： 体型 极轻体力劳动 消瘦 正常 肥胖 轻体力劳动 中体力劳动 重体力劳动 45—40 45 40 35 25—30 20—25 40 35 25—30 45 40 35

健康小屋体检计划 体检时间 ) 身高(cmg） 体重（kBMI g） 血压（mmH血糖 体温（℃） 4d

1.1 附件1：ace与GBT19011-2008标准主要差异性分析

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