病案首页主要诊断填写缺陷分析及对策

提及。外科的主要问题是缺少对阳性检查结果、手术方式以及病理结果的描述，而这些内容对于患者的后期医疗过程是十分重要的参考资料。３２．增强医师责任心和法律意识　出院记录是患者本次住院经过的概括性总结，对患者再次门诊或住院诊治起到重要的承接作用。不全面的出院记录直接影响到患者继续治疗的连贯性及系统性，给门诊医师带来诊断和治疗上的困难，甚至由于资料不全导致重复检查，加重了患者本人或国家的医疗负担。由于出院记录在法律上具有证据作用［３］，保证其正确性、规范性及详细性至关重要。有些临床医师责任心和法律意识不强，未认识到出院记录在医疗保险中起到的重要作用，由于种种错误的产生会给患者造成不必要的麻烦，甚至导致外地患者返回当地后不能报销，最终为医疗纠纷埋下隐患。３３．确保出院记录的规范性及个体化　为了提高出院记录书写质量，应该通过医院的管理措施，使临床医师充分认识到出院记录是患者了解住院信息的重要方式，是医疗安全的

［４］

重点环节，是后续治疗的重要参考依据。重点针对出院记录书写较差的项目进行相关培训，使临床医师了解一份好的出院记录应该是项目齐全、重点突出。在出院记录规范性的基础上力争个体化的出院记录是十分必要的。例如对冠脉植入支架的患者可以在门诊医师注意事项中注明该患者不宜行ＭＲＩ检查。对有人工关节置换手术的患者可以注明植

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入物的型号及材质。住院期间曾经有输血治疗的患者可以

在注明输血量及输血种类、输血反应，此举一定会大大方便门诊医师的后续诊治。出院医嘱中除了详细描述带药情况外还可以对糖尿病患者提醒患者饮食注意，对肾炎患者注意提醒肾毒性药物禁忌等等情况。对于医生来说一个专业性的提议，往往会使患者受益匪浅，为其提高生活质量提供有效的帮助。

［５］

病历质量直接反映了医院医疗水平和管理水平。提高临床医师出院记录的书写质量，既可以提高病案质量，又可以间接提高医疗质量，无论对患者还是对医院都是一举两得、事半功倍的行业行为。因此，加强病案管理、提高病案书写质量不仅有临床意义，对于改善医患关系，提高社会和谐度均具有重要意义。

参考文献

［１］　曹兆华．４３７４份病案缺陷原因分析及策略［Ｊ］．中国病案，２０１１，

１２（７）：２４－２５．

［２］　郭锦秋，田中亨治，佐藤纯三，等．院内共享的出院小结系统的

开发和利用［Ｊ］．医学信息，２００７，２０（９）：１５２９－１５３３．

［３］　王珩，潘秀莺，李鹏．５６８４例出院记录缺陷分析［Ｊ］．中国病案，

２０１１，１２（４）：１８－２０．

［４］　牛义军，刘力平．出院和死亡记录存在的问题和对策［Ｊ］．中国

病案，００９，１０（１）：１１．

［５］　张小磊．从医疗保险的需要谈病案质量控制的重点与对策［Ｊ］．

中国病案，２００９，１０（５）：１４－１５．

病案首页主要诊断填写缺陷分析及对策

１００８５３　北京市　解放军总医院　楼　婷　韩学美　王颖莹倡

　　摘要　目的规范病案首页的填写，提高病案首页主要诊断填写质量。方法回顾性调查并分析２００７年６月至２０１１年６

月病案首页主要诊断填写情况。结果１３，９２０份住院病案的首页中主要诊断填写缺陷率为１４．５％，主要问题是诊断名称书写不规范或缩写、诊断术语不规范、主要诊断资料不完整或选择错误、相关诊断分解书写等。结论加强对临床医师进行ＩＣＤ－１０知识的普及、健全监督检查制度、加强病案管理人员把关作用等措施是提高病案首页质量的有效办法。

关键词　病案首页；主要诊断；缺陷；ＩＣＤ－１０

ＴｈｅＡｎａｌｙｓｉｓａｎｄＣｏｕｎｔｅｒｍｅａｓｕｒｅｏｆＤｅｆｅｃｔｓｏｆＣｈｉｅｆＤｉａｇｎｏｓｉｓｏｆｔｈｅＦｒｏｎｔＳｈｅｅｔｏｆＭｅｄｉｃａｌＲｅｃｏｒｄｓＬｏｕＴｉｎｇ，ＨａｎＸｕｅｍｅｉ，

倡

ＷａｎｇＹｉｎｇｙｉｎｇ，ＧｅｎｅｒａｌＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＰＬＡ，Ｂｅｉｊｉｎｇ１００８５３，Ｃｈｉｎａ

Ａｂｓｔｒａｃｔ　ＯｂｊｅｃｔｉｖｅＴｏｓｔａｎｄａｒｄｉｚｅｔｈｅｆｉｌｌｉｎｇｏｆｆｒｏｎｔｓｈｅｅｔｏｆｍｅｄｉｃａｌｒｅｃｏｒｄｓａｎｄｉｍｐｒｏｖｅｔｈｅｆｉｌｌｉｎｇｑｕａｌｉｔｙｏｆｐｒｉｎｃｉｐａｌｄｉａｇｎｏ－ｓｉｓ．ＭｅｔｈｏｄｓＷｅｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙｓｕｒｖｅｙａｎｄａｎａｌｙｚｅｔｈｅｐｒｉｎｃｉｐａｌｄｉａｇｎｏｓｉｓｆｉｌｌｉｎｇｏｆｔｈｅｆｒｏｎｔｓｈｅｅｔｏｆｍｅｄｉｃａｌｒｅｃｏｒｄｓｆｒｏｍＪｕｎｅ２００７ｔｏＪｕｎｅ２０１１．ＲｅｓｕｌｔｓＴｈｅｆｉｌｌｉｎｇｄｅｆｅｃｔｒａｔｅｏｆｐｒｉｎｃｉｐａｌｄｉａｇｎｏｓｉｓｗａｓ１４．５％ｉｎ１３９２０ｆｒｏｎｔｓｈｅｅｔｓｏｆｍｅｄｉｃａｌｒｅｃｏｒｄｓ．Ｔｈｅｍａｉｎｐｒｏｂｌｅｍｓｗｅｒｅｐｒｉｎｃｉｐａｌｄｉａｇｎｏｓｉｓｏｒａｂｂｒｅｖｉａｔｉｏｎａｎｄｄｉａｇｎｏｓｉｓｔｅｒｍｓａｒｅｌａｃｋｏｆｓｔａｎｄａｒｄｉｚａｔｉｏｎ，ｉｎｃｏｍｐｌｅｔｅｐｒｉｎｃｉｐａｌｄｉａｇｎｏｓｉｓｄａｔａｏｒｗｒｏｎｇｃｈｏｉｃｅ，ｗｒｏｎｇｍｅｒｇｅ，ｅｔｃ．ＣｏｎｃｌｕｓｉｏｎＴｈｅｒｅｗｅｒｅｍａｎｙｅｆｆｅｃｔｉｖｅｗａｙｓｔｏｉｍｐｒｏｖｅｔｈｅｑｕａｌｉｔｙｏｆｔｈｅｍｅｄｉｃａｌｒｅｃｏｒｄｓｕｃｈａｓｉｍｐｒｏｖｉｎｇｔｈｅｕｎｄｅｒｓｔａｎｄｉｎｇｏｆｔｈｅｍｅｄｉｃａｌｓｔａｆｆｏｆｔｈｅｉｍｐｏｒｔａｎｃｅｏｆｍｅｄｉｃａｌｒｅｃｏｒｄｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ，ｓｔｒｅｎｇｔｈｅｎｉｎｇｔｈｅＩＣＤ－１０ｐｏｐｕｌａｒｉ－ｔｙｏｆｃｌｉｎｉｃｉａｎｓ，ｉｍｐｒｏｖｉｎｇｔｈｅｓｕｐｅｒｖｉｓｉｏｎａｎｄｉｎｓｐｅｃｔｉｏｎｓｙｓｔｅｍａｎｄｓｔｒｅｎｇｔｈｅｎｉｎｇｔｈｅｒｏｌｅｏｆｔｈｅｇａｔｅｋｅｅｐｅｒｏｆｍｅｄｉｃａｌｒｅｃｏｒｄｍａｎ－ａｇｅｍｅｎｔ．

Ｋｅｙｗｏｒｄｓ　Ｆｒｏｎｔｓｈｅｅｔｏｆｍｅｄｉｃａｌｒｅｃｏｒｄｓ；Ｐｒｉｎｃｉｐａｌｄｉａｇｎｏｓｉｓ；Ｄｅｆｅｃｔ；ＩＣＤ－１０　　主要诊断是病案首页的重要内容，是疾病检索的必需信［１，２］息。世界卫生组织和我国卫生部规定对病历采用单一原因分析，当就诊者存在着一种以上的疾病损伤等情况时，需

［２］

选择其中一个主要情况进行分类统计。因此，主要诊断选

倡通讯作者

择也是医院信息管理的本源、医疗统计和科研检索的基础，

［３］

对医院管理起到至关重要的作用。１　资料与方法１１．资料来源　回顾性调查本院２００７年１０月－２０１１年１０

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月住院病案１３，９２０份，采集主要诊断及相关信息。１２．方法　依据国际疾病分类第十版（ＩＣＤ－１０）的疾病主要诊断填写要求及选择原则。对选取的每份病案的病案首页中主要诊断进行判断，并将缺陷的不同类型、缺陷份数、缺陷率（％）进行汇总和计算。２　结果

在１３，９２０份病案中，病案首页主要诊断填写存在问题的共２０４７份，占１４．７％。缺陷类型主要是主要诊断资料不完整和错误合并，见表１。

　表１缺陷类型

病案首页主要诊断填写缺陷分析结果

缺陷份数缺陷率（％）枟中国病案枠２０１３年第１４卷第３期

要诊断准确性和可靠性的填写，是医疗统计数据的基础，其直接影响医院管理服务质量、管理效率、医疗水平和科研结论，因此有必要加强医务人员对病案信息规范化书写及主要诊断重要性的认识。让每个医务人员充分认识到病案是客观、完整记录患者诊疗过程的重要信息，要使进行医学科研、参与病案首页信息提供、管理及维护的人都能认真对待处理每条重要的病案记录，这是一个漫长而又艰巨的问题，需要不断强化其严谨和求真务实的工作态度。３２．２．加强对临床医师进行ＩＣＤ－１０知识的普及　进修、实习和新到医院的医务人员进行严格的岗前培训，将枟国际疾病分类第十次修订本（ＩＣＤ－１０）第二版枠三卷书和枟ＩＣＤ－１０应用诊断名称书写不规范或缩写１８９９．２医学诊断术语不规范１３２６．５主要诊断资料不完整８９３４３．６相关诊断分解书写５８７２８．７主要诊断选择错误２４６１２．０合计２０４７１００３　讨论

３１．病案首页缺陷的具体表现３１．１．诊断名称书写不规范或使用英文缩写　甲状腺功能亢进缩写为：甲亢，慢性支气管炎急性发作写成：慢支急发，疾病诊断直接用英文缩写的如慢性阻塞性肺疾病ＣＯＰＤ，播散性血管内凝血ＤＩＣ，蛛网膜下腔出血ＳＨＡ，Ｐ－Ｊ综合征等。３１．２．医学诊断术语不规范　肺不张的患者，医师下的诊断是肺膨胀不够；此外如老年手抖症、肠腔积气等不规范的疾病诊断名称。３１．３．主要诊断资料不完整　在８９３份病案中主要诊断缺陷占缺陷率４３．６％，体现在资料中缺乏相关的详细信息。如心肌梗死的诊断中缺乏具体部位；心律失常的诊断没有细分心房纤颤、房室传导阻滞、室性期前收缩等；颅脑损伤的诊断不写皮外伤还是颅骨骨折、是脑挫伤还是脑震荡、是开放性还是闭合性等详细信息。消化道出血有具体原因的不写，如十二指肠溃疡出血，只写消化道出血。目的不明，患者本次住院主要为行肺癌切除的手术，出院的主要诊断填写为肺癌术后。疾病性质描述不能体现，如创伤性休克写为休克，肠梗阻是手术后，还是麻痹性肠梗阻等不能完整确切表达。３１．４．相关诊断分解书写　ＩＣＤ－１０规定当两个疾病或一个疾病伴有相关的并发症，而此时要选择合并编码而不能分开编码，如２型糖尿病性视网膜病，诊断书写不能分解为２型糖尿病和眼视网膜病；肝硬化伴食管静脉曲张破裂出血，不能分解为消化道出血、食管静脉曲张破裂和肝炎后肝硬化。临床医师沿于诊断书写的习惯，往往把急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎（Ｋ３５．０），分别书写为急性阑尾炎（Ｋ３５．９）、伴弥漫性腹膜炎（Ｋ６５．０），会造成编码归类误差，影响病案检索查询和统计数据的收集。３１．５．主要诊断选择错误　本次住院期间，对健康危害最严重、花费医疗精力最多、住院时间最长的诊断名称作为主要诊断。如有医师在病案首页中将冠状动脉粥样硬化性心脏病选为主要诊断，急性后壁心肌梗死作为次要诊断。错误的摒弃严重危害生命的疾病情况作为主要诊断。３２．提高病案首页主要诊断正确率的措施建议３２．１．提高医务人员对病案信息重要性的认识　病案首页主

指导手册枠下发到临床科室，让临床医师了解、熟悉ＩＣＤ－１０，病案科与临床科室之间加强沟通，编码人员发现错误及时与医师电话沟通反馈、修改等，着重对每个专科经常出现的问题进行讲解和培训，如主要诊断的选择、合并编码等。提高病案首页主要诊断填写的合格率。３．２．３逐步纠正临床医师不规范的诊断用语　举办病案首页正确填写和ＩＣＤ－１０编码知识的专题讲座，聘请病案质控专家进行指导，规范临床医师的标准诊断用语，逐步纠正临床医师不规范的诊断用语。编码统计人员通过与临床医师经常交流，共同协商，保证临床医师书写主要疾病诊断的正确性。３２．４．加强病案管理人员严把主要诊断录入关　由于医学科技迅速发展，临床上不断出现新理论、新技术和新的疾病诊断，对病案管理人员的专业技术水平要求也越来越高，既要掌握本专业技术又要了解必要的医学知识。有些主要诊断反复的填写错误，编码人员未能发现纠正，问题是出现在编码过程中有一部分病案录入员，没有阅览病历或临床医学知识欠缺，或阅览病历未能查出错误，因此加强病案管理人员个人业务综合素质，参加在职ＩＣＤ－１０教育培训课程和各临床科室新技术、新业务的讲课是很好的途径。３２．５．健全监督检查制度　病案信息主要诊断书写的正确性必须做到逐级管理，层层落实，科主任要严格把关，病案管理人员要设立专人负责录入病案的核查，病案质量监控小组加强对病案质量监控力度，加强对临床医师的联系与指导，使长期确保病案首页主要诊断的真实可靠性。３２．６．病案主要诊断缺陷的管理　存在缺陷的病案通知临床医师限期修改，每月做一份主要诊断填写缺陷汇总报表上报医务部及相关科室，进行科室间的优劣评比，评比的目的是与科室奖金挂钩，合理的制定奖罚制尺度，这措施实施使病案首页主要诊断书写合格率提高，病案准确性、可靠性明显增加。

参考文献

［１］　梁惠燕，梁焕珍．正确填写病案首页主要诊断的重要性［Ｊ］．现

代医院，２００８，８（１１）：１３６－１３７．

［２］　杨社，李伟．病案首页中主要诊断填写存在的问题及对策［Ｊ］．

中国现代医学杂志，２０１０，２０（１１）：１７５９－１７６０．

［３］　赵静．主要诊断的选择及其影响［Ｊ］．中国病案，２００７，８（２）：４４

－４５．

［４］　刘爱民，主编．国际疾病分类知识（ＩＣＤ－１０）应用指导手册［Ｍ］．

北京：中国协和医科大学出版社，２００１，７．

［５］　赵明．分析缺陷病案提高病案书写质量［Ｊ］．中国病案，２０１１，１２

（７）：２１－２２．