编 号:
委托单位：北京大龙建设集团有限公司
工程名称：星宇园工程3-19#楼取样部位：样品名称：
地下二层1-21/A-N轴外墙
C40S6
样品产地：取样数量：
云南雄强窗业有限公司混凝土分公司
1组
取样地点：施工现场取样日期：2010年4月19日
见证记录：
现场取样有现场监理监督下取样符合见证程序 同条件试块1组，试件编号：T-003
有见证取样和送检印章:取样人签字、电话号码:见证人签字、电话号码:
填制日期:2010年4月19日云南省建设厅制
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