车间（二级公司）： 班组：
执行作业人员：
作业名称：
需进行安全确认的事项 确认结果 确认人/时间
1、上述设备送电操作指令是否正确？
2、现场及控制室是否已挂
“禁止合闸，有人工作”标示牌？
3、是否已填写电气工作票？
4、停电时是否有监护人？
5、
作业开始时间：
作业结束时间：
作业过程中出现的危险因素及处理结果：
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