苓桂术甘汤

苓桂术甘汤首见于《伤寒论》第67条,原文为:“伤寒,若吐、若下后,心下逆满,气上冲胸,起即头眩,脉沉紧,发汗则动经,身为阵阵摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之。”关于本方的作用及临床应用,众口一词,皆认为是治疗脾虚兼水饮的主治方剂。如《方剂学》把本方归入祛湿剂之温

化水湿类。认为其功能是温化痰饮,健脾利湿。《伤寒论讲义》认为本方所治之证是脾阳虚兼水气上冲,治当温阳健脾,利水降冲。《金匮要略讲义》根据“夫短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之,肾气丸亦主之”的论述,把本方作为治疗痰饮“温药和之”的代表方剂。《中医内科学》则用本方治疗痰饮之脾阳虚型和呕吐之痰饮犯胃型。而刘渡舟教授则紧紧抓住“水气上冲”这一基本病机,用本方治疗多种疾病,尤其是用本方治疗心脏病,独辟蹊径,临床疗效卓绝,并加减出一系列方剂,实为中医治疗心脏病的又一奇葩。

治疗心脏病

刘渡舟教授曾经感叹,近世医者,只知“心主血脉,”“诸脉系于心”,临床一见心脏病,每以大剂活血,欲通心血管之瘀塞。不知心为阳中之太阳,其生理特点,是以阳气为先,而并非以血脉为先。心主血脉、主神志,必须建立在心阳督守之下来完成,心脏的阳气旺盛,搏动有力,方能保证其他作用的顺利实现。阳气一虚,则阴霾笼罩,君主不能用事,正如朝中奸臣当道,能太平?治病之法,与治国同理,必须去小人,树正气,方能国泰民安。治国须先君主明,治病须先阳气通,阳气者,心脏之功能也,心脏功能正常,瘀血焉能产生,气行则血行也。据临床所见,多种心脏病均由阳气虚损,水气上冲所致。心脏病而由水气上冲所致者,刘渡舟教授谓之“水心病”,总由心、脾、肾阳虚,水不化气而内停,成痰成饮,上凌无制为患。心阳虚衰,君主失位,坐镇无权,水气因之上冲,则见胸痛、心悸、胸闷短气等证候。临床辨识此病,当注意色、舌、脉、证的变化,面色多见黎黑,此为“水色”,或皮里肉外出现类似“色素沉着”之黑斑,名为水斑。舌质淡嫩,苔水滑欲滴。脉或弦、或沉、或沉弦并见,病重时见脉结代或沉

伏不起。

心脏病既然其病机为阳虚水气上冲,治疗当然应予温阳利水降冲之法。刘渡舟教授根据《伤寒论》论述,认为67条“心下逆满,气上冲胸,起即头眩,脉沉紧”乃水气上冲的典型症状,与“水心病”的临床表现不谋而合。所以,选择苓桂术甘汤作为主治方剂,经过数十年的临床验证,疗效显著,充分体现了刘渡舟教授对经方的深刻理解和临床功底之深厚。刘老认为:方中茯苓作用有四,一是甘淡利小便以消水阴而治疗痰饮咳逆;二是养心安神;三是助肺治节之令;四是补脾厚土,为本方之主药。桂枝作用有三,一是温复心阳;二是下气降冲;三是通阳消阴,也为本方主药。茯苓桂枝相配,则温阳之中以制水阴,利水之中以复心阳。正如叶天士所说“通阳不在温,而在利小便。”白术助茯苓健脾制水,甘草助桂枝以温补心阳。诸药相配,则温阳利水降冲而治“水心病”,疗效惊人,此为刘老独创,可谓独树一帜!

治疗心脏病而用利小便的方法,是为中西医相通的理论,而时医不解,一见心脏病,就用大剂活血化瘀之方治疗,通其血脉,血管已经硬化狭窄,徒侍药石,能再通乎?温阳之法,实乃恢复心脏功能,改善临床症状,减轻病人痛苦,提高病人生命质量。二法合用,稍兼活血之品,其临床疗效胜过单纯活血化瘀百倍。

2 治疗视网膜炎

视网膜炎,临床主要表现为视力下降,或者视野缺陷,眼前出现黑色物体遮盖不散,中医治疗,多从活血化瘀、滋补肝肾等方面着手,临床有一定疗效。遇其不效者,则无应对之策。刘老曾治本病一例,初亦以常法治疗无效,思之良久,观其人面色黧黑,舌苔水滑欲滴,脉来弦紧,方恍然大悟,此非水气上冲之病乎?用苓桂术甘汤加泽泻,30余剂而病愈。足见刘老思路之活,辨证之精。大家治病,常规之外,尤有奇思妙想,此常医不及之处。

3 治疗慢性咽炎

慢性咽炎,临床主要表现为咽中如物梗阻,吞之不下,吐之不出,亦即中医之“梅核气”也。对于本病的治疗,中医皆以疏肝理气化痰之法,而用半夏厚朴汤为主治之方临床效与不效参半。不知“水气上冲”,堵塞咽喉之通道,也能出现以上症状。此时再用半夏厚朴汤理气化痰,焉能见

效?而用苓桂术甘汤通阳利水降冲,水寒之气平复,则诸证自愈。用苓桂术甘汤治疗本病,必须抓住“水气上冲”的典型色、舌、脉、

·22·证,方能效如桴鼓。若辨证不精,临床一见梅核气,就用本方治疗,不惟失中医辨证论治之灵魂,亦枉费刘老跳出半夏厚朴汤通治慢性咽炎巢臼之苦心。

4 治疗美尼尔氏综合征

美尼尔氏综合征,又叫内耳眩晕症,临床主要表现为头晕目眩,不能移动,动则眩晕加重,甚至呕吐痰涎清水。中医治疗,多从眩晕辨证治疗,其临床疗效不能满意。刘老根据“心下逆满,气上冲胸,起即头眩”的论述,认为本病主要为“水气上冲”,清阳不煦所致,尤其是“起即头眩”一证,与苓桂术甘汤证颇为相似,遂用本方治疗,通阳利水降冲,并加泽泻20g,又有《金匮要略》泽泻汤治疗痰饮眩晕之意,则效果尤著。

5 苓桂类方简介

刘渡舟教授应用苓桂术甘汤得心应手,只要符合“水气上冲”的病机,则不论何病,皆可使用,而以治疗“水心病”最具特色。临证之时,根据不同表现,又有系列方羽翼之。此

将刘老临床加减变化方简介如下:

苓桂三参汤:此方由苓桂术甘汤加人参、沙参、丹参组成,是刘渡舟教授临床最常用的方剂。方用苓桂术甘汤温通心阳,利水降冲,加人参大补心气;沙参益气养阴;丹参活血养血,加强益气养阴活血之功,适用于“水心病”气虚较重者,也有养阴活血之功效。

苓桂杏甘汤:此方即苓桂术甘汤减白术加杏仁而成。用于治疗“水心病”水气上冲,迫使肺气不利,不能通调水道,而见小便不利,面目浮肿以及咳喘等证。水气上冲,故去白术之壅,加杏仁宣开肺气,理水之上源。杏仁一药,为宣肺去水之妙药。

《温病条辨》的作者吴鞠通擅用杏仁宣肺去湿,可为佐证。苓桂茜红汤:该方由茯苓、桂枝、茜草、红花组成,治疗“水心病”血瘀重者,临床表现为胸部憋闷疼痛。此方用苓桂通阳去水,用茜草、红花活血通络,水去阳通,则血脉畅通,诸证自愈。

苓桂参附汤:即苓桂术甘汤合参附汤。此方用于治疗“水心病”而

阳气虚较重者,病人畏寒汗出,肢体发凉,甚至夏季也着棉衣,心痛遇寒则发,脉微细欲绝。以苓桂术甘去水通阳,加附子温补一身之阳,人参大补元气,药理研究,两药均有较强的强心作用。临床病重者,必须用红参方能转危为安,病情平稳之后,可改用党参巩固疗效。

苓桂杏苡汤:由茯苓、桂枝、薏苡仁、杏仁组成,治疗“水心病”兼挟湿浊之证。临床表现为心悸气短、咳嗽多痰、头重如裹、胸满似塞、周身酸楚、不欲饮食、小便不利、脉缓滑、舌苔白厚而腻。用苓桂通阳利水降冲,薏苡仁祛湿降浊,则水湿同治,诸证得解。以上诸方,在临床应用时,若病人血压较高,可加入淮牛膝引血下行,具有较好的降压作用。

以上只是刘渡舟教授临床应用苓桂术甘汤之独到之处,只要抓住“水气上冲”的病机,应用本方均能取得卓效。限于篇幅,不再列举病案,如能悟透其中医理,则能举一反三,灵活运用。

(上接第17页)

据现代实验研究结果,通下法的作用机制大约可归纳为以下几个方面:

恢复和促进胃肠功能 能明显增加胃肠血流,改善胃肠的血运状态,且在增加血流量的同时,还能增加蠕动。其意义在于通过改善血流可增加肠壁或腹腔脏器的血氧供应;还利于腹腔内渗出物的吸收,炎症的消散〔8〕;增加肠血流和肠蠕动还可改善炎症组织的血循环,改变肠道细菌状态,促进肠内物分解排泄,预防肠源性感染,从而促进胃肠功能。

降低血管的通透性 本法能够抑制多种致炎剂,如组织胺、松节油所致的毛细血管通透性亢进,并能抑制透明质酸的活性,从而降低血管的通透性,减少炎性渗出物,控制炎症扩散〔9〕。

抑杀细菌及其抗内毒素作用 通下法使用的药物,如承气汤类,大多有抑制或杀灭金黄色葡萄球菌等许多细菌,并能抑制由其引起的肠脓肿、肠粘连。这些药物还可抑制肠道常见的革兰氏阴性杆菌及其内毒素,因此具有明显的清热解毒作用〔10〕。

改善肺功能、保护肝细胞 通下法不仅能改善胃肠血运状态,还能改善肺泡壁毛细血管内血运状态,升高肺泡内氧分压,减少肺体积,降低肺系数。从而减轻肺出血、肺水肿等症状〔11〕。还可增加肝二倍体细

胞,促进肝细胞核糖核酸合成,维持肝细胞正常结构和功能。从而延缓肝细胞衰退,起到保护肝脏的作用。

通下法的以上功效可归纳为中医学“以通为用”四个字,中医强调通腑作用,有“大便通,则一通百通”之义。通下法不仅可以排毒,给邪以出路,还可调节机体气血、津液、阴阳。

正如古人所云:“通下法岂止夺实,更在存阴保津”。本法与活血化瘀、软坚化痰、滋补肝肾、养阴清热等法合用其适用范围大大扩展,对现代许多疑难病症有奇效。但本法对纯外感表证和一切虚证,如大汗淋漓亡阳者禁用,对失血过多虚脱者禁用,对年老体弱、孕妇及有出血倾向者慎用。

未来医药学,无论是中医药还是现代医药学都将信息化、数字化。中药要实现指纹图谱,中医辩证要实现客观化、标准化,即中医学将成为信息医学、数字医学,现代医学也将朝这个方向发展。通下法作为中医学的一个治法,当然应该建立其信息系统,将其药物配伍、适应症等实行数字化、信息化,以便准确选用。到那时,通下法的适用范围、治疗效果,尤其是它在现代疑难病症、难治病中的应用将使人刮目相看。