国际观察 美英医改新动向及对我国的启示 ■施建富 内容摘要：近年来．美英两国都推进本国的医改 美国医改主要致力 于扩大全民医保覆盖面。与美国不同．英国实际上早已解决了全民医保这一问 题，因此英国医改主要集中在改革医疗服务供给方机制．力图通过提高医疗服 务效率和质量，从而控制医疗开支的过度增长。本文通过对比美英两国的医改 方案，提出我国要破除医疗的行政性垄断 指出我国如果不采取措施 打破行政垄断．我国医改就很难取得根本性的突破 关键词：医改行政垄断 医疗经费 公立医院 办医权 美国医改新动向：公私合作，扩 大医保 奥巴马于２０１０年３月２３日正式 历史上第一个实行全民医保的马萨诸 塞州立法。马萨诸塞州医改法案是由 时任共和党州长罗姆尼的推动和主导 下．与民主党占多数的马萨诸塞州参 众两院的妥协之后达成的．因此是一 个相对温和、中立的医改立法。体现 了“公私合作．责任分担”这一基本 原则和精神 马萨诸塞州医改的主要 目标是扩大该州医保覆盖面．争取实 现该州范围内的全民医保 其途径则 是通过包括、企业、医疗机构以 及个人的出资．逐步扩大全民医保覆 盖面。 签署的美国医改立法．可以发现从医 改的基本原则及其主要内容上．都在 一定程度上参照了２００６年通过的美国 此次奥巴马医改的主要目标 要完善资金补助、出口奖励、税收 减免等．鼓励天津文化企业在境外 兴办文化实体。推动海外文化阵地 “本土化”。此外，文化部将协调海关、 制度。支持民营文化企业的产品和 服务进入公共文化产品和服务采 购目录。鼓励民间资本通过招投标等 方式。参与基础文化设施建设、公 共文化产品创作生产、公益性文化 产品和服务供给、重大文化惠民工 的招投标和采购制度．鼓励和支持有 良好信誉和资质的民营文化企业参与 投标。打造对外文化交流精品项目。 （作者简介：毕于榜，天津社会科 学院城市经济研究所，副研究员；余 税务、银行等多个部门。落实对文化出 口重点企业和重点项目的扶持 （六）将非公文化企业纳入公共文 程、重大公益性文化活动和其他公共 文化服务。 桂玲，天津社会科学院现代企业所， 硕士学位，研究员） 责任编辑：刘桂素 化事业的采购 逐步建立公共文化服务采购 逐步建立重大对外文化交流项目 环渤海经济嘹望２０１４年第１期 ５１ 国际观察 同样集中在扩大全民医保覆盖面．主 要是医疗需求这一方面的改革． 即通过改变医疗资金筹资方式．从而 保的力量集中起来与医保公司谈判． 最终获得更廉价的医保。 目前美国医改还处在激烈的政治 主要内容是对全民免费医疗费用风险 分担机制进行改革．将以前由直 接承担的风险转至全科医生 同时建 立新的医疗费用风险承担机构“全科 医生联盟”．由该机构代表病人购买全 部的医疗服务 这意味着代表ＮＨＳ体 使医疗费用的支付主要依赖医疗保险． 减少个人自付的比重．最终实行全民 医保。伴随着全民医保覆盖面的扩大． 斗争中．但是不管奥巴马医改立 法最终命运怎样．美国医改也无法完 全走回头路。因此对于美国医改来说． 其实更重大的挑战是在扩大全民医保 覆盖面的同时以及之后．如何进一步 如何控制医疗费用的过度增长可能成 为下一步的主要议题。此外．在控制 医疗费用的途径中．如何支付医疗开 系７０％～８０％的医疗预算．将转而由全 科医生来负责。目前英国负责的 有效控制医疗开支的过度增长．这也 １５２家初级医疗卫生信托机构将被取 支和如何完善医疗服务的提供方式． 也将会成为下一步重要内容 不过在美国现有的医疗下． 对于医疗服务提供方式改革并非是所 有制产权改革．更非与市场之间 如何调节的改革．而主要牵涉各个医 疗机构之间的协作组织方式．也就是 如何作为一个经济合作机构来承担医 疗开支风险的问题。奥巴马医改 立法中还有一个较为重要的内容．即 禁止医疗保险公司将医保购买者原先 存在的疾病排除在医疗保险范围之外。 所以如果允许公众自由选择是否购买 医保，可能会有人进行投机．在身体 健康的时候不去买保险．一旦生病后 需要医疗服务时才会去购买医保 如 果要求医保公司必须接受任何购买者 的话。也要接受这些投机者．医保开 支便会由于存在这种“逆向选择”而 出现不断增长 导致健康的人不买保 险，而有些生病的人买不起保险 从 而使得全民医保无法实现 可见强制 人人购买医保是强制全民医保公司对 任何人开放医疗保险的必要前提 目前奥巴马医改的一部分已 经实施，其中包括强制医保公司开放 保险的有关规定．子女参加父母医保 规定的年龄延长至２６岁．任何医保公 司不能投保人在其一生可能获得 的最大保险额度。其他医改立法内容 可能要￣２０１４年才开始实行 奥巴马 医改立法中还有一个比较重要的 内容．就是通过创建州一级医保交易 中心．从而将小企业以及个人购买医 是美国医改覆盖面扩大和可持续发展 的保证 英国医改新动向：管办分离。提 高效率 与奥巴马医改主要致力于扩 大全民医保覆盖面不同．英国实际上 早巳解决了全民医保这一问题．因此 英国医改主要集中在改革医疗服务供 给方机制．力图通过提高医疗服务效 率和质量．从而控制医疗开支的过度 增长。医改以前英国全民免费医疗卫 生是一个较为集中化和行政化的 ．具体表现在两个方面的所谓二 位一体：一是医疗卫生服务供求上是 二位一体．即医疗经费都来自于 预算：二是行政管理与医疗卫生 服务实际上是二位一体，即管办不分。 几乎ＮＨＳ体系全部的医疗经费主要来 自国家税收．同时医疗卫生服务的供 给方几乎是公立医院．因此实际上资 金只是在主体内部流动 由于公 立医院并未直接面对医疗市场的竞争 压力和病人支付医疗费用风险的压力． 所以公立医院运营效率不高．导致对 患者的需求无法做出有效及时的反应． 患者等候医疗卫生服务的时间过长。 ２０１１年英国推出新的医改草案在 英国社会引起了很大震动．被称为是 看作英国国民健康服务体系（简称 ＮＨＳ）的一场 此次英国医改旨 在减少在医疗保健卫生中的 作用．推动在医疗服务体系中实施更 进一步的管办分离。此次英国医改的 消．而是由全科医生联盟来取代这些 机构的作用 此外．所有公立医院以 及社区医疗机构将变成相对的组 织。尽管原先的公有制性质保留不变， 但是这些医疗服务机构将不再直接受 卫生部指导或者领导 同时社区医疗 服务机构将完全成为非营利性的组织 机构．其工作人员将不再享受公务员 待遇。新的医改草案提出将创建一个 全国性的理事会．主要负责监管全科 医生联盟以及监管医疗服务供给机构 的市场准入和退出机制、促进竞争以 及核定医疗服务相关的价格。这些原 来为英国的职责．现在改为直接 由理事会负责．使得相关不 再主动参与ＮＨＳ体系的日常工作．有 利于实现管办分离。因此英国目前提 出的新医改方案．是其过去２０年来医 改的进一步深化和延续．并非是一场 全新 其实英国医改的主要目标一直是 将医疗服务的供需双方进行分离。人 为创造医疗卫生服务市场。此次医改 内容之一就是将医疗卫生服务的供方 公立医院．从原先卫生部门的直接领 导下进行分离．使之成为经营的 实体．同时成立医院信托机构。此外 原先医疗卫生服务的需方患者的医疗 费用支付．现在则由管理的初级 医疗卫生保健信托机构进行管理。这 样．公立医院的收入不再由预算 拨付．而必须直接面向医疗服务市场 和患者 因此．公立医院只有通过改 进医疗服务质量和效率．才有可能吸 环渤海经济睬望２０１４年第１期 引更多患者，获得更多收入。因此在 某种程度上此次医改能够达到管办分 离的目的。不过从公立医院改革的实 际结果来看。管办分离还不十分彻底． 卫生部门还在较大程度上或者控 制公立医院管理权限 同时在需求方 医疗费用的支付方面．经费仍然控制 在机构即初级医疗卫生保健信托 机构手中。英国提出的医改步骤， 就是通过在医疗经费的支付上促进管 办分离．由社区全科医生代表病人直 接控制医疗经费．而不再由机构 掌握．这会极大提高全科医生的支配 权．从而加强基础医疗的地位，同时 也有利于提高医疗卫生服务质量和节 省医疗开支 美英两国医改方案的比较 美国医改着重于医疗卫生的 需求即医疗筹资方面．以增加医保覆 盖面、最终实现全民医保为主要改革 目标。尽管美英医改的主攻方向不同， 不过也有一些类似的地方。比如美国 医改在扩大全民医保覆盖面的同时． 十分关注控制医疗开支的过度增长． 改进医疗卫生服务质量和提高效率． 提出改进医疗费用支付途径和医疗服 务供给组织方式。相比而言。英国正 着手改革全科医生组织方式．从而形 成新的联合组织方式．由该组织代表 患者利益与医院谈判．承担患者的医 疗费用风险．改善患者的健康状况， 控制相关医疗费用的使用。同时英国 ＮＨＳ体系与新成立的全科医生联盟之 间．最终形成一种按人头付费的医疗 服务承包关系：根据全科医生联 盟注册的人口数目．支付给联盟相应 的预算．全科医生联盟再按照患者的 使用情况支付给其他一些医疗服务供 给方。美国现正在探索一种医疗卫生 服务的联合组织方式．也即医疗责任 组织。它包括各种不同类型的医疗卫 生服务机构。主要有医院、医生以及 环渤海经济燎望２０１４年第１期 检验中心等。合作的方式既可能是一 种实体性的组合，也就是医疗集团。 也可以是一种虚拟性的结合．也就是 只是合同关系．通过一起协调医疗服 务、推进共同承担有关医疗费用的风 险．其中涉及的医疗服务供给者范围 明显比英国更广泛．后者通常只局限 在全科医生上 通过比较美英两国医改方案可以 发现．尽管美国现阶段的医改主要集 中在提高医保覆盖面上．主要牵涉医 疗卫生的需求方．不过下一步也 需要考虑对医疗工！生供给方进行相应 的改革。由于英国已经实现了全民医 保．因此只需要集中精力在医疗卫生 供给方的改革 尽管英国的新医改内 容比美国医改涉及的范围要窄．但实 际上走在更前面。此外，美国医疗卫 生供给方目前主要是民营医疗机 构．基本不直接干预医疗卫生的 供给。所以美国在供给方的改革主要 关注医疗服务的支付以及组织形式． 没有涉及职能、管办分离以及公 立医院所有制方面的改革。因此美国 医改在医疗卫生供给方改革的程 度和难度其实比英国要小 从两国医 改内容中还可以发现一个强烈的反差： 在美国医改方案中．职能得到进 一步强化．相反在英国医改中． 职能却被进一步弱化 这是因为美国 医改方案主要强化在医疗卫生费 用筹资方面的功能．包括在医疗卫生 费用控制中负有的领导组织功能。 相比之下在英国医改草案中．弱化的 是卫生部门直接控制医疗卫生服务供 给以及控制医疗工！生经费的功能．通 过加强医疗卫生服务供给者的直接管 理，使得退出直接管理功能。所 以两国医改的基本方向实际上是一致 的：在筹资以及医疗卫生的监管 上．进一步发挥的相应功能．而 在医疗卫生供给及运管过程中． 选择放手和退出 国际观察 美英两国医改对我国医改的启示 美英两国医改方案对中国医改具 有十分重要的启示 从医疗卫生开支 的来源结构看．目前我国医疗卫 生经费支出占全部卫生费用的比重为 ２７％左右．而个人卫生支出的比重约 占３８％。在美国，医疗卫生支出 的比重占全部卫生费用的近一半．个 人医疗卫生支出只占１４％ 而在英国 医疗卫生费用中．支出占绝大部 分。个人只是很小部分。所以在卫生 费用的来源上．如何进一步提高 经费比重是我国医改的改革方向。我 国已经提出未来将个人支出的比重减 少至３０％以下 从我国财政收入增长 速度来看．这个目标不难实现。除了 增强在医疗筹资中的作用．我国还应 加强对整个医疗卫生的监管。其 中监督的内容主要包括公平的市场竞 争、减少和消除垄断、医疗卫生服务 质量、医疗市场准入、医疗资源的合 理配置以及社会弱势人群对于医疗卫 生服务的可及性等 医疗卫生监管部 门可以通过３个渠道来进行监督：通过 医疗卫生来规定医疗卫生服务发 展方向．通过规制对相关医疗服务供 给者的行为进行和影响以及通过 信息披露来监督相关医疗服务供给者 的行为和工作绩效 由于目前我国卫 生部门的主要精力仍然集中在对公立 医院的微观管理．因此无法公正 地来对整个医疗服务行业进行管理， 而且也缺乏相应的手段。 我国医改的关键在于转变职 能。一旦向医疗服务供给方放权，同 时如果未能进行有效的监管，放 权后的公立医疗机构很容易为了自己 的经济利益．忽视提供的医疗服务质 量和患者利益．从而无法保证医疗卫 生服务的社会职能以及公益性。我国 医改的焦点在于如何退出对医疗 卫生服务行业的微观管理．同时调动 ５３ 国际观察 ＥＣＯＮＯＭＩＣ ＯＵＴＬＣ０Ｋ ＴＨＥ ＢＯＨＡｌ ＳＥＡ 医疗服务机构的积极性．进一步完善 对医疗卫生行业的监管以及市场竞争 机制。我国医改的真正阻力其实在于 那些具有背景的垄断机构 如果 不能有力地打破这些垄断．我国医改 难有实质性的进展 我国医疗垄断机 构主要涉及： １．公立医院对医疗卫生服务行业 的垄断 目前我国公立医院大约占医院总 数的７０％．其中公立医院病床数目更 占所有医院病床总数的近９０％ 我国 新医改方案提出要大力促进私立医疗 卫生机构发展．从而形成投资主体多 元化以及投资方式多样化的医疗卫生 服务．但在现实中由于公立医院 垄断最为重要的医疗卫生资源．不平 等的市场竞争环境使得私立医院生存 艰难。导致多数私立医院只能进行某 些专科项目或者向城市边缘人口提供 医疗服务。实际上私立医院医疗服务 水平和质量低下的原因与不公平竞争 办医环境密切相关 国外许多国家医 疗服务行业的状况表明．私立医院无 论在医疗服务水平和服务质量上．实 际上并不比公立医院差，甚至相反。 ２．医疗卫生部门对办医权的 垄断 我国新医改方案提出．明确公立 医院所有者和管理者的责权．同时建 立和完善公立医院法人治理结构．进 一步落实公立医院法人地位．不过我 国公立医院的管办分离改革依旧举步 维艰。分歧主要集中在“内分权” 还是“外分权” 其实办医权是否 真正下放到公立医院．至少需要考虑 以下几个方面。一是用。医院管 理层是由当地卫生部门直接任命还是 由公立医院内部产生：公立医院用工 权是由行政编制管理还是按照医院发 展需要来聘任和解雇职工 二是 与公立医院之间的关系是一种上下级 的行政隶属关系还是医疗行业监管与 被监管关系．或者合同约束关系。政 府还应当避免无偿地要求公立医院提 供公益性的医疗卫生服务．但是可以 选择有偿购买医疗卫生服务、税收减 免或者专项拨款等途径 ３．公立医院等级划分的行政垄断 目前我国垄断了对公立医院 的划分权力．而且等级划分后又造成 某些公立医院对于重要医疗资源的垄 断权 为了使医院等级上升．各家医 院纷纷扩大规模、上高精尖医疗项目、 购买大型医疗设备、吸引高层次人才、 发表论文以及争取研究课题 一旦取 得三级甲等．医院便获得各种特权和 垄断地位 目前我国三甲医院规模还 在不断扩大 由于医疗卫生服务本身 的特点．患者难以获得真实的服务质 量信息。在公立医院行政分级制度下， 患者便以医院的级别来判断公立医院 的服务质量 这在某种程度上鼓励患 者去三甲医院就医．加剧了看病难问 题。而在国外通常是由行业协会或社 会组织．按照医院的服务质量来考核 医院等级 ４．对医疗人才的行政垄断 实际上医生．尤其是高水平的医 生．是医疗卫生服务行业最重要的资 源。由于我国医生基本上都是公立医 院的职工．因此只能在就职的医院工 作。特别是三甲医院垄断着各地最重 要的医疗人才资源．使得其他医院很 难与之公平竞争。而在其他国家，除 了住院医生外．一般医生都是个体或 诊所的合伙经营者．并未直接受雇于 任何医院 由于医生与医院是一种合 同关系．医生可以同时和几家医院签 约。医院需要努力吸引优秀医生，医 生也选择与好医院签约．这种激励竞 争的结果．会推动优秀医生资源的最 有效配置，而不被某家公立医院垄断。 ５．医保经费的行政垄断 现阶段我国医疗保险主要由 负责管理运作。其中医保经费的使用 都主要由部门决定．并未有来自 其他机构的外部监管。同时也未 实行医保管办分离的办法．也没有不 同医疗保险计划之间的相互竞争。政 府医保部门一直垄断着医保经费的使 用．同时还垄断着相关医保经费使用 的数据 其实我国医疗卫生服务行政 性垄断并不止这些．至少还包括医药 定价以及科研经费的行政垄断、相关 医疗从业人员专业职称的评审垄断、 医药市场的地区垄断等。这种行 政垄断产生的根源究其原因在于行政 力量的过度扩张及不受任何约束 这 些行政性垄断严重阻碍了我国医 疗卫生行业的健康发展 如果不采取 措施打破行政垄断．我国医改就很难 取得根本性的突破 参考资料 １．蔡江南．美英两国医改新动向及 对中国医改的启示『Ｄ］．中欧商学院， ２０ｌｌ一０２—１ １． ２．马强．医改：世界性难题没有标准 答案［Ｎ］．中国经济导报，２０１２—０６—０２． ３．王惠绵．米国医改解读：美国成福 利国家？［Ｎ］．中国证券报，２０１０—０６—０１． 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