社保个人信息表

*参加险种： *姓 名 *性 别 *民族 *文化程度 养老（） 失业（） 工伤（） 生育( ) 医疗（） *公民身份号码 *出生日期 婚姻状况 *户口性质 户口所在区县街乡 *户口所在地地址 *居住地(联系)地址 *选择邮寄社会保险对账单地址 *参保人电话 *参加工作日期 *缴费人员类别 联系人姓名 *个人身份 *户口所在地邮政编码 *居住地（联系）邮政编码 *邮政编码 *医疗参保人员类别 联系人电话 申报月均工资收入（元） 兼职 有效截止日期 残疾证编号 离退休类别 农转非类别 农转工补缴单位名称 特殊标识 《北京市工作居住证》编码 委托代发基金银行名称 委托代发基金银行行号 养老保险视同缴费年限 定点医疗机构2 定点医疗机构4 *参保人签字： 离退休日期 批准征地日期 *是否患有特殊病 委托代发基金银行帐号 定点医疗机构1 定点医疗机构3 定点医疗机构5 签字日期： 年 月 日 本人目前确属社会保险参保对象，现申请参加社会保险，按照社会保险登记的要求本人已如实填写了上述相关信息，并对所填写内容的真实有效性负责。

单位负责人： 社保经（代）办机构经办人员（签章）： 单位经办人： 社保经（代）办机构（盖章）：

填报日期： 年 月 日 办理日期： 年 月 日 注：此表为参保单位职工专用。表格中带*号的项目为必录项，其他有前提条件的必录项请参考指标解释。