单位名称：序号12345678910单位意见 经办人： 联系电话： （公章） 年 月 日医保局意见 经办人： 审核人： 基金征缴部 （公章） 年 月 日姓名身份证号信息变动类型原信息单位编码：现信息备注说明： 1、此表一式两份（医保局、参保单位各留存一份），单位加盖公章生效。表中各项需填写完整，参保单位提供资料的复印件纸张规格为A4纸。 2、信息变更类型：姓名、民族、身份证号或其它需要变更事项 3、原信息填变更前信息，现信息填变更后信息。
4、需要提供材料：身份证、户籍证明、户口簿等原件及复印件。
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