外科无菌术

实验一 外科无菌术

【目的要求】

1. 认识无菌术在外科手术中的重要性。

2. 熟练掌握外科无菌操作的原则和方法。

【学时安排】 4学时

【教材与参考书】

1. 吴在德主编外科学第六版（人民卫生出版社）

2. 吴在德主编外科实习医师手册第三版（人民卫生出版社）

3. 郭晓惠主编临床医师实践技能考试（北京大学出版社）

【实验教具】

1. 无菌毛刷、肥皂或肥皂水，酒精或新洁尔灭的泡手桶，无菌小毛巾。

2. 干手套，消毒手术衣，消毒液，消毒器械，各种手术铺巾、模型。

【实验方法】

1. 带教老师讲解和示范。

2. 学生在老师的指导下进行操作练习。

【实验内容】

第一部分 手术人员术前准备

一、 传统的肥皂水洗手法：

1. 做好洗手的准备——手术人员换上手术室准备的清洁衣裤和鞋子。剪短指甲，去除积垢。手部、前臂有破损或感染时不能参加手术。

2. 先用肥皂作一般洗手，再用无菌刷蘸肥皂水刷洗手和臂部，从指尖到肘上l0cm处，两臂分段交替刷洗。

3. 同样的方法和顺序共进行三次洗刷，每洗一遍约需3分钟，三次共需约10分钟。

4. 取无菌小毛巾擦干两手、前臂、肘关节和部分洗刷过的上臂，注意对摺毛巾的技巧和擦干顺序。

5. 将双手，前臂和肘部浸泡在70％的酒精桶内5分钟或1:1000新洁尔灭（浸泡5分钟），或1:2000洗必泰（浸泡3分钟），浸泡范围应达肘上6cm处。

6. 浸泡好的双手必须上举，不可下垂，保持双手上举，作拱手姿势。

二、新型灭菌剂的刷手法：

1. 碘尔康刷手法的操作技巧：

2. 灭菌王刷手法的操作技巧：

3. 目前应用的消毒液品种很多，还有如活力碘、碘伏等，使用方法基本相同。

三、穿消毒手术衣

1. 取出消毒手术衣，提住衣领二角并轻轻抛起，两手迅速插入袖管，两臂前伸，让巡回人员帮助穿上。

2. 向前稍弯腰，使腰带悬空，两手交叉，提取腰带向后递，由巡迥护士在身后将腰带系紧。

3. 如为全遮盖式手术衣，腰带由巡回护士持无菌钳或洗手护士解开，从背面环绕至前面，交由术者自己系紧。

四、脱手术衣

1. 由护士协助松解手术衣系带，先脱下手套，然后脱去手术衣。

2. 如术者须继续接台做手术时，则应脱手术衣同手套一并脱出。

五、 戴干手套法：

1. 穿好手术衣后，接着戴干手套（注意技巧及无菌原则）

2. 无菌盐水冲去手套外面的滑石粉，以防手术时滑石粉带入手术区。

第二部分 病人手术区的准备

一、 手术区消毒

1. 手术区皮肤有油脂或胶布残迹用乙醚、松节油或汽油擦净；毛发应予剃除。

2. 病人进入手术室应穿干净衣裤和鞋子。

3. 手术区的消毒一般由洗好手的第一助手执行，注意消毒剂的选择。

4. 消毒的顺序和范围、消毒的技巧和消毒过程中的无菌原则。

二、铺无菌手术巾

1. 铺巾顺序的顺序和技巧。

2. 铺巾过程中的无菌原则。

3. 常见部位的铺巾方法。

三、手术中的无菌原则

实验二 外科打结、缝合法

【目的要求】

1. 掌握方结、三重结、外科结的打结技巧。

2. 掌握器械打结的方法和技巧

3. 掌握外科常用的缝合方法和技巧

4. 掌握剪线的方法和技巧。

【学时安排】 8学时

【教材与参考书】

1. 吴在德主编外科学第六版（人民卫生出版社）

2. 吴在德主编外科实习医师手册第三版（人民卫生出版社）

3. 郭晓惠主编临床医师实践技能考试（北京大学出版社）

【实验教具】

1. 示教用的双色细线（长约50—60cm），练习丝线一卷。

2.手术剪、缝针、缝线、持针器等。

【实验方法】

1. 带教老师讲解和示范。

2. 学生在老师的指导下进行操作练习。

【实验内容】

打结的技巧和方法

1. 徒手打结法和器械打结法。

2. 方结、三重结、外科结的打法。

3. 避免假结和滑结。

外科打结

1. 结的种类：

按结的形态，可分为单结、方结、三重结、外科结、假结和滑结。常用的结有方结、三重结和外科结三种，而假结和滑结为错误结，一般不用。

（1）单结：为基本结，是各种结的基础。

（2）方结（square knot）：又称平结，为外科手术中最常用的结。

（3）三重结（triplication knot）：又称三叠结。

（4）外科结（surgical knot）：牢固、可靠。

此外，尚有两种因打结手法错误产生的错误结，一般不用。特点如下：

（5）假结（false knot）：又名十字结，此结容易滑脱，应该避免。

（6）滑结(slide knot)：又名易脱结，此结也易滑脱，应该避免。

2. 打结方法：

（1）徒手打结法：①单手打结法：②双手打结法：③单手，双手混合打结法。

（2）器械打结法：一般用持针器或血管钳打结，方便易行。

3. 打结的注意事项：

剪线

１．剪线用“靠、滑、斜、剪”四个动作来完成。

２．剪线的方法和技巧。

３．组织内的线结长度。

缝合

缝合（suture）是将切开或切断的组织、器官或者因损伤而破裂或断裂的组织、器官进行再对合，重建其连续性，恢复功能，保证其良好愈合的手术操作;缝合亦用于病理性破损器官（如消化道穿孔等）的修复。根据缝合后切口边缘的形态可分为单纯缝合、内翻缝合及外翻缝合三种。每种缝合又分间断和连续缝合两种。

1. 单纯缝合法：

（1）间断缝合（interrupted suture）：又称结节缝合，常用于皮肤、皮下、筋膜等组织的缝合。

（2）连续缝合（continuous suture）：用于腹腔小切口，胃肠、血管吻合的缝合。

（3）“8”字缝合：缝针斜着交叉缝合呈“8”字形，有内8字和外8字缝合两种，可用于腹腔、皮下组织、筋膜、肌腱和肌肉等组织的缝合。

（4）减张缝合（relaxation suture）：常用于组织愈合能力较差、张力过大的切口，亦用于腹壁切口裂开的再缝合。

（5）毯边缝合（blanket suture）：又称锁边缝合。缺点和单纯连续缝合法基本相同。由于其止血较好，一般用于缝合阴囊鞘膜切缘和胃肠吻合的后壁全层缝合。

2. 内翻缝合法：

（1）垂直褥式内翻缝合：又称Lembert缝合，用于胃肠吻合或肠吻合时的浆肌层缝合。

（2）间断水平褥式内翻缝合：又称Halsted缝合。用于缝合浆肌层或修补胃肠道穿孔。

（3）连续水平褥式内翻缝合：又称Cushing缝合。多用于肠壁浆肌层连续缝合。

（4）连续全层水平褥式内翻缝合：又称Connell缝合。多用于胃肠道前壁全层缝合。

（5）荷包缝合：用于缝合阑尾残端、胃肠道小穿孔或固定空腔器官造口的插管。

3. 外翻缝合法：

（1）间断水平褥式外翻缝合：常用于血管或减张缝合。

（2）间断垂直褥式外翻缝合：常用于松弛皮肤的缝合。

（3）连续外翻缝合：多用于腹膜缝合或血管吻合。

实验三 手术基本操作

【目的要求】

1. 熟练掌握切开、分离、结扎、止血、缝合及常用打结方法。

2. 在已有认识基础上，进一步熟悉常用器械的正确使用方法。

【学时安排】 5学时

【教材与参考书】

1. 吴在德主编外科学第六版（人民卫生出版社）

2. 吴在德主编外科实习医师手册第三版（人民卫生出版社）

3. 郭永章主编外科总论及手术学（昆明医学院）

【实验教具】

1. 离体标本、人造皮或动物（家兔），注射器、品等。

2. 手术刀、手术剪、血管钳、组织钳、手术镊、拉钩、缝针、缝线、持针器等。

【实验方法】

1. 带教老师讲解和示范。

2. 学生在老师的指导下进行操作练习。

【实验内容】

任何手术，都是通过各种基本操作技术来完成，且直接影响手术效果。因此，要求外科基本操作技术必须做到熟练掌握、动作准确、迅速、轻柔。手术基本操作包括切开、止血、作结、分离等。

切开和显露

1. 选择切口：

表浅部位的手术，切口可直接选择在病变表面的皮肤上；深部手术，切口除照顾到易于显露外，还必须考虑到局部的解剖关系，不致造成组织过多损伤。。

2. 切开的原则：

①按正常的局部解剖结构；②不损伤重要的神经、血管；③不影响局部的生理功能。

3. 具体操作：

（1）切口的长短的选择。

（2）切开的方法和技巧。

（3）切开和显露的无菌原则。

解剖和分离

分离是显露深层组织、切除病变的重要操作步骤。解剖和分离组织时，尽量在正常组

织间隙进行。但对炎症、粘连、疤痕和肿瘤组织解剖分离时，层次掌握比较困难，必须谨慎操作。解剖和分离方法可分锐性和钝性两种，手术过程中，往往是锐性和钝性分离的综合运用。

1. 锐性分离：

是用手术刀或剪刀直接在组织间隙内进行剪割，对组织损伤少，但必须在直视下进行，且要求动作精细、准确、解剖熟悉。适用于较致密的鞘膜、腱鞘、瘢痕等组织的分离。

2. 钝性分离：

是用血管钳、刀柄、剥离子（如花生米大的小纱布球）或手指进行。适于疏松组织、腹膜后间隙或良性肿块与正常组织有间隙的分离。

止血

完善的止血（hemostasis）不仅可以防止过多失血，而且还可保证手术野清晰，便于进行解剖，不致误伤重要组织器官;良好的切口止血，可防止术后血肿形成，从而保证愈合过程正常进行，避免感染的危险。

1. 压迫止血法：

2. 填塞止血：

3. 结扎止血法：

（1）单纯结扎。

（2）贯穿缝扎。

4. 电凝止血法：

5. 局部药物止血：

6. 血管修补法：

7. 其他止血法：

实验四 阑尾切除术

【目的要求】

1. 掌握阑尾切除术的基本方法。

2. 进一步熟悉无菌术、外科基本操作。

【学时安排】5学时

【教材与参考书】

1. 吴在德主编外科学第六版（人民卫生出版社）

2. 黎介寿等主编普通外科手术学第二版（人民军医出版社）

【实验教具】

1. 家兔、注射器、麻药、2.5％碘酒、70％乙醇等。

2. 手术刀、手术剪、镊子、拉钩、血管钳、持针器、缝针、丝线、阑尾钳。

【实验方法】

1. 带教老师讲解和示范。

2. 学生在老师的指导下进行操作练习。

【实验内容】

阑尾切除术（Appendectomy）是普通外科最常做的手术，是急性阑尾炎和复发性慢性阑尾炎的主要治疗方法，也是实习医师、初年外科医师从事腹部外科的一个入门手术。阑尾切除术，手术虽然不大，但由于解剖变异（如异位阑尾），手术中常会遇到困难，有时手术也相当复杂，因此切勿轻视阑尾切除术，必须予以高度重视。

1. 阑尾的解剖：

2. 适应证和禁忌证

3. 术前准备：

4. 麻醉与体位：

5.手术的步骤：

（1）顺行阑尾切除术: ①切口的选择；②开腹并护创；③正确寻找阑尾；④处理阑尾系膜；⑤处理阑尾残端；⑥切除阑尾、关闭腹腔。

（2）逆行阑尾切除术：①切口的选择；②开腹并护创；③正确寻找阑尾；④处理阑尾根部系膜；⑤切除阑尾、处理残端；⑥逆行处理阑尾系膜；⑥切除阑尾、关闭腹腔。

6.术后处理：

实验五 小肠部分切除术

【目的要求】

1. 掌握小肠部分切除术的适应证及其操作步骤。

2. 熟悉肠吻合方法（间断/连续全层内翻缝合，间断浆肌层缝合等）。

3. 进一步熟悉无菌术及外科的基本操作。

【学时安排】5学时

【教材与参考书】

1. 吴在德主编外科学第六版（人民卫生出版社）

2. 黎介寿等主编普通外科手术学第二版（人民军医出版社）

【实验教具】

1. 家兔、注射器、麻药、2.5％碘酒、70％乙醇等。

2. 手术刀、手术剪、镊子、拉钩、血管钳、持针器、缝针、丝线、肠钳。

【实验方法】

1. 带教老师讲解和示范。

2. 学生在老师的指导下进行操作练习。

【实验内容】

小肠部分切除术（Partial excision of small intestine）是腹部手术中常用的一种术式，同时也是许多外科手术术式的组成部分。可用以治疗小肠的良、恶性肿瘤、肠损坏及肠炎性病变等。

1. 适应证

2. 术前准备：

3. 麻醉与体位：

4. 手术的步骤：

（1）切口的选择。

（2）开腹并护创。

（3）确定切除范围及切除方向。

（4）肠吻合、缝合系膜裂孔。

（5）关闭腹腔。

5. 术后处理：

实验六 清创术

【目的要求】

1. 熟练掌握外科清创和换药的规范操作。

2. 强化无菌概念，进一步练习手术器械的正确使用。

【学时安排】 5学时

【教材与参考书】

1. 吴在德主编外科学第六版（人民卫生出版社）

2. 吴在德主编外科实习医师手册第三版（人民卫生出版社）

3. 吕宪玉主编临床执业医师通关宝典（人民军医出版社）

【实验教具】

1. 实验动物（家兔），注射器、品、3％双氧水、2.5％碘酒、70％乙醇、肥皂水、无菌生理盐水等。

2. 手术刀、手术剪、血管钳、组织钳、手术镊、持针器、拉钩、缝针、缝线、引流条、无菌纱布等。

【实验方法】

1. 带教老师讲解和示范。

2. 学生在老师的指导下进行操作练习。

【实验内容】

清创术（debridement)就是用手术的方法处理污染的新鲜伤口。清除伤口内的污物和异物，切除因损伤而失去活力的组织、彻底止血，将已污染的伤口变成或接近清洁的伤

口，并作初期缝合或延期缝合。

1. 清创时机：

2.术前准备：

3. 麻醉选择：

4. 清创步骤:

（1）清洗除污

（2）清理伤口

（3）各种组织损伤的处理原则

（4）缝合伤口

5. 清创术后的处理：

（1）包扎和固定。

（2）根据情况，选用抗生素。酌情使用止血、止痛药。

（3）伤后24小时内肌肉注射破伤风抗毒素1500U。

（4）注意伤口引流情况，有无出血，引流物有无恶臭等。

（5）注意观察伤口情况，如出现局部严重感染、化脓或引流不畅，应及时扩大伤口引流。

实验七 兔（或狗）脾切除术

【学习目的和要求】

1.强化训练无菌操作技术。

2.学习开腹和关腹的手术操作方法。

3.学习处理大血管的方法。

4.学习实质性脏器切除的方法。

【器材】

手术刀、手术剪、手术镊、拉钩、蚊式血管钳、中号血管钳、布巾钳、组织钳、持针钳、缝针、丝线、纱布、手术巾等。

一.操作步骤

1.腹腔麻醉成功后，将动物仰卧平放、绑缚在手术台上，剃去腹部的毛。用2.5％碘酊和75％酒精常规消毒、铺巾，布巾钳固定四角后，加盖孔巾或剖腹巾。

2.取前腹部正中切口，切口从剑状软骨向下延伸,长8~10cm。切开皮肤、皮下组织后，即可见到腹白线，仔细结扎出血点。用两把血管钳于腹白线两侧的腱划处提起，用手术刀在腹白线上切开一小口进腹腔，术者和第一助手各持一把小血管钳夹持对侧腹壁切口边缘，提起，使腹壁和腹腔脏器分开，直视下用组织剪沿腹白线剪开腹壁，使之与皮肤切口等长。剪开时注意避免损伤腹腔脏器。

3.助手用拉钩将切口向左侧牵拉，即可见到长而狭窄、形似镰刀状的脾，脾的活动性很大，很松弛地附着在大网膜上。术者用左手小心将脾提出切口外，右手持组织剪剪开脾周围无血管的韧带，这时可清楚看到脾蒂部由两层腹膜包绕，近脾门脾动、静脉分成许多血管进入脾实质。

4.在脾胃韧带的无血管区剪一小口，小心剪开无血管的脾胃韧带，有血管的地方用血管钳钳夹后切断并结扎(图15-1)。如脾的上下端有韧带粘连，也可用血管钳夹住，在两钳间切断后结扎。

5.在脾动脉主干部位，用镊子提起其表面包被的腹膜，组织剪剪开后显露脾动脉，游离脾动脉约1cm，先用血管钳带4号丝线结扎，暂不切断(图15-2)。脾因动脉供血阻断，而静脉回流通畅，形成血液“自体回输”，脾将会变软、变小。

图15-1 切断脾胃韧带 图15-2 预扎脾动脉

6.将脾轻轻翻向右侧，显露脾门后方，用手指或小盐水纱布仔细分离脾蒂和胰腺间的粘连。术者用左手示指和中指绕过脾蒂后方将其勾起，右手持中弯血管钳钳夹脾蒂，近端两把，远端一把，靠近远端弯钳切断脾蒂，移出脾(图15-3)。脾蒂断端近侧用4号丝线结扎后，远侧1号丝线贯穿缝扎。

7.检查确定脾蒂部无活动性出血，清点纱布、手术器械无误后，可以开始逐层关闭腹部切口。

图15-3 脾蒂的处理

二.注意事项

1.打开腹腔时，注意不要损伤腹腔内的脏器，特别是肠管。为避免损伤肠管，也可先于切口下垫生理盐水纱条，使切口和内脏隔开，再用剪刀剪开。

2.兔（或狗）脾活动性很好，一般较容易提到切口外面，搬动脾时，注意手法要轻柔，以免撕破脾。游离脾动脉时，要小心轻柔，避免损伤脾静脉导致出血。

3.游离脾蒂时，注意不要损伤胰腺。

注：该实验设计3学时（约150分钟：示教30分钟，学生实验120分钟），经预试验该实验切实可行，可操作性强，可练习多种外科基本操作及技巧，是一次综合性实验操作。