姓 名 性别 政治 面貌 出生年月 入学时间 联系电话 照 片 本 人 情 况 民 族 身份证 号码 学院 系 班 家庭经济情况 家庭成员情况 家庭户口 家庭月 总收入 家庭住址 姓 名 □城镇 □农村 元 家庭人口 总数 收入来源 邮政编码 工作或学习单位 人均 月收入 年 龄 与本人关系 申请理由： 申请人签名： 年 月 日 学校审核意见： （公章） 年 月 日
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