非煤矿山安全生产标准化评审表

非煤矿山安全生产标准化

评审报告表

评审组织单位 评 审 单 位 申 请 单 位 评 审 日 期

生产监督管理总局制

填表说明

一、本评审报告表适用于评审组织单位向相应安全监管部门申请非煤矿山安全生产标准化审核、公告，由评审组织单位用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，要求字迹清楚、工整。

二、评审报告表中“评审组长签字”和“评审单位负责人签字”栏内，必须由评审组长和评审单位负责人用钢笔或签字笔签字。

三、评审报告表中“评审小组人员”栏可根据评审小组实际人数增减。

四、评审组织单位提交评审报告表时，应附评审报告。

评审单位情况

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评审单位 单位地址 主要负责人 联系人 组长 评 审 小 组 人 员 成员 姓名 手机 电话 电话 邮政编码 手机 传真 电子邮箱 电话 备注 单位/职务/职称 申请单位情况 申请单位 申请类型 法定代表人 联系人 手机 电子邮箱 □地下矿山 □露天矿山 □小型露天采石场 □尾矿库 □石油天然气生产单位 电话 电话 手机 传真 评审结果 评审等级 □一级 □二级 □三级 评审组长签字： 评审单位负责人签字： （评审单位盖章） 年 月 日 评审组织单位意见： （评审组织单位盖章） 年 月 日

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