送审单位（公章）： 单位：元 序号 单位名称 姓 名 主要诊断 住院天数 发生额 药品费 检查费 治疗费 床位费 材料费 其他 小计 支付额 统筹支付额 预留金5% 实际支付额 备注
填表说明：此表由用人单位、协议医疗机构或工伤保险经办机构汇总填写一式两份，工伤保险经办机构审核后，一份交送审单位，一份留存。
经办机构(章): 分管领导: 部门负责人: 审核人:
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