工伤事故补偿协议书

工伤事故补偿协议书

甲方 地址：

乙方： 地址：

鉴于：

年 月 日，乙方在甲方处工作时受伤； 年 月 日，劳动部门认定其伤害为工伤； 年 月 日，劳动能力鉴定委员会认定其伤势为 级伤残；乙方医疗期终结日为 年 月 日。

工伤事故发生后至本协议签订之日，就工伤的补偿、赔偿及劳动关系方面的有关问题，双方累计协商谈判多达 次以上；甲方委派了 参与协商谈判，乙方委派了 参与协商谈判。双方当事人对于劳动及工伤方面的法律法规均非常熟悉，双方的协商谈判均为真实自愿。

现双方就工伤事故补偿、赔偿及劳动关系相关问题，达成如下条款：

1、工伤事故发生后至本协议签订之日，甲方已支付乙方医疗费用、停工留薪期间的工资待遇（生活费）等相关费用共 元。

2、 年 月 日，双方曾在XXXX人民调解委员会的主持下，就工伤事故问题协商过并达成书面协议。

3、乙方非常清楚：对于五级伤残，其可要求与甲方解除劳动关系，一次性结清全部费用；也可要求与甲方保留劳动关系，依法继续履行各方的权利义务。

4、 年 月 日，乙方向甲方提出跟工伤及劳动关系有关的各项补偿、赔偿费用共 万元，并终结劳动关系。

5、 年 月 日，乙方向甲方提出跟工伤及劳动关系有关的各项补偿、赔偿费用共 万元（乙方降低金额），并终结劳动关系。

6、 年 月 日，乙方向甲方提出跟工伤及劳动关系有关的各项补偿、赔偿费用共 万元（乙方降低金额），并终结劳动关系。

7、 年 月 日，双方口头协商一致，确认跟工伤及劳动关系有关的补偿、赔偿等费用共 元（即签订本协议后需支付的费用）；由于甲方曾支付乙方前述第1项的费用，所以双方最终确认跟工伤及劳动关系有关的补偿、赔偿等费用共 元（大写： ）。乙方确认此费用，已包括：

①劳动关系存续期间应得的社会保险、法定福利、工资待遇及护理费、被抚养人生活费、必要的营养费、交通费、住宿费等法定费用；

②劳动关系终结时应得的经济补偿金、一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性就业补助金、精神损害赔偿金、残疾辅助器具费、被抚养人生活费等法定费用；

③将来任何时候因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费、必要的营养费、交通费、住宿费等法定费用；

④其他所有乙方基于劳动关系而要求甲方补偿、赔偿或支付的费用、款项。 8、前述费用，甲方将于签订本协议之日起 日内（最后支付日为 年 月 日）足额支付给乙方，并存入乙方指定的银行账户。乙方的开户行为 银行XXX支行，账号为XXXXXXXX，户名为乙方XXX本人。办理存款时，乙方本人需亲自到达现场。存款后，乙方需签署（及按指模）收

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据给甲方。

9、乙方承诺，收到上述费用后，日后任何时候都不再要求甲方赔偿、补偿或支付任何的款项，不再影响甲方的生产经营管理；乙方同意放弃对甲方的诉权，不向任何司法机关或行政机关主张权利或投诉。若乙方日后违反约定而进行投诉举报，或申请仲裁、诉讼，或进行其他维权方式，或实施影响甲方生产经营管理的行为，乙方应当一次性将前述费用归还给甲方，并依照银行同期贷款利率的二倍自实际收取费用之日起至实际归还之日止向甲方支付利息。

10、乙方确认，其与甲方签订本协议，已经获得了其配偶、子女、父母等被抚养人的同意。前述费用已经包括了对该等享有追偿权的利害关系人的所有补偿。

11、双方签订本协议期间及办理存款期间，双方均可进行全程录音录像，以作为证明双方均为自愿、真实的辅助证据。

12、乙方确认：在签订本协议时及之前，没有受到甲方的任何的欺诈与胁迫，甲方也没有乘人之危；本协议并非为甲方提供的格式条款，本协议是由甲方根据双方的口头协议起草，后经双方多次协商修改确定的；本协议签订前，乙方已经完全理解并确认本协议的内容与含义；本协议内容与之前的口头协议不一致的，以本协议为准。

13、本协议一式 份，双方各持 份。各份均具同等法律效力。

甲方：（盖章） 乙方：（签名、指模）

日期： 日期

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