工伤死亡赔偿协议(律师整理版)

工伤死亡赔偿协议（律师

Industrial injury death

甲 方：

乙 方：

签 订 日 期： 年 月 日

文档中文字均可自行修改

编订：YunBo Network

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工伤死亡赔偿协议（律师整理版）

说明：本合同书适用于明确双方必须履行的义务和应当享有的权益，在合同期限内按照合同约定或者依照法律规定履行义务，可用作电子存档或实体印刷，使用时请详细阅读条款。 甲方：××××有限公司(用工企业名称) 法定代表人： 委托代理人：

乙方：×××，系受害人×××之××(写明与受害人的关系)。

现乙方受受害人供养的全体亲属委托(特别授权)处理×××死亡的相关善后事宜。居民身份证号码：

甲方单位职工×××，因工作原因于××××年××月××日在厂区内(或其他起点)受伤，经抢救无效死亡。×××于×××× 年××月××日生，供养亲属情况： 父亲：姓名 年龄 出生日期 职业 家庭住址 母亲：姓名 年龄 出生日期 职业 家庭住址

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妻子：姓名 年龄 出生日期 职业 家庭住址 子女：姓名 年龄 出生日期 职业 家庭住址 子女：姓名 年龄 出生日期 职业 家庭住址 为妥善处理×××死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规，现甲乙双方就赔偿，双方在平等协商的基础上，自愿达成如下协议： 一、甲方赔偿乙方丧葬补助金×××元;

二、甲方一次性赔偿乙方供养亲属补助金×××元; 三、甲方一次性赔偿死亡补助金×××元;

四、其他费用。在上述款项基础上，甲方自愿另行补偿乙方×××元。

上述一、二、三、四项合计人民币×××元; 四、付款方式和付款时间;

五、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。

六、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。

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甲方：(盖印) 委托代理人： 乙方：

××××年××月××日

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