附件1： 陕西省医院等级评审（复审）标准
三级综合医院基本指标
医院在符合原卫生部印发的《三级综合医院基本标准》要求的基础上，同时达到下列十五项指标，否则不予现场评审（复审）。
评审项目 一、床位规模 检查方法 1.急诊抢救床位数≥5张。 1.查有关文件 2.重症医学科（含所有专业ICU）的床位数占医院实际开放床位数2.查医院统计数据资比例： 料 甲等医院≥5%；乙等医院≥2%。 3.实地考查 1.每床建筑面积（医疗用房）≥90㎡。 教学医院每床建筑面积（医疗用房）≥100㎡。 2.病房每床净使用面积≥6㎡。 1.必须设置科室：院前急救、儿科、产科、传染科、老年病科、康复科、口腔科、精神卫生科。 2.按照卫生计生行政部门要求，依据标准设置结核病等传染病专病区或/和定点门诊。 3.按照卫生计生行政部门要求开展食源性疾病监测工作。 4.传染病疫情报告及时率和准确率100%。 1.卫技人员配备： （1）卫技人员∶实际开放床位≥1.2∶1 （2）医师∶实际开放床位≥0.25∶1 （3）护理人员：实际开放床位≥0.65:1 2.临床科室卫生技术人员职称配备： （1）每临床科室医生职称具备主任医师数≥1名。 （2）临床科室主任为主任医师以上职称比例≥90%。 3.临床药师≥5名。 4.临床营养师≥2人。 1.实地考查 2.查看医院文件 标准 检查结果 是否达标 1.核定床位= 张 2.实际开放床位= 张 是□ 否□ 3.急诊抢救床位= 张 4.重症医学床位= 张 1.医院总建筑面积= ㎡ 每床位建筑面积= ㎡ 是□ 否□ 2.病房每床净使用面积= ㎡ 1.公共卫生科室设置 有□ 无□ 2.定点病区/定点门诊设置 有□ 无□ 是□ 否□ 3.按要求开展食源性疾病监测工作 是□ 否□ 4.传染病疫情报告及时率和准确率100% 是□ 否□ 1.卫技人员∶实际开放床位= 2.医师∶实际开放床位= 3.护理人员:实际开放床位= 4.每临床科室医生职称具备主任医师数= 5.临床科室主任为主任医师以上职称比例= 6.临床药师人数= 7.临床营养师人数= 二、房屋设置 三、设置科室 1.实地考查 2.查看卫生计生行政部门文件 3.查看医院文件 四、人力配置 1.查人事部门资料 2.实地考查 是□ 否□ 五、工作效率 平均住院日 ≤10天。 1.实地考查 2.查看有关文件 3.查看有关记录 平均住院日= 天 是□ 否□ 六、医院感染控制 1.医院有感控组织机构，三级网络健全。 2.专职人员配备：每500张床位至少配备3名专职医务人员，每增加250张床位增加1名。 3.院感培训每年≥4次，每季度至少一次。 4.医院感染监测： （1）全院综合性监测≥2年；开展目标性监测，持续时间≥6个月。 （2）医院感染患病率调查≥1次/年；现患率≤10%；一类切口手术部位感染率≤0.5%。 1.实地考查 （3）消毒灭菌效果监测合格率达到100%。 5.重点部门（手术室、供应室、内镜室、重症监护室、血液净化室、2.查看有关文件 新生儿室、产房、急诊科、感染性疾病科、口腔科、检验科、输血3.查看有关记录 科等部门）符合国家要求： （1）内部布局合理，功能分区明确，标识清楚； （2）清洁、消毒、隔离设施按要求配置； （3）人员资质符合要求； （4）重复使用的医疗器械均达到相关消毒、灭菌要求，内镜等医疗器械数量与诊疗人次相符； （5）一次性使用无菌医疗用品的采购、管理规范，回收处理严格执行《医疗废物管理条例》相关规定。 门诊、住院病人次均医药费用增长不超过所在地年度居民消费价格查统计报表 指数（CPI）。 查有关文件和医院的财务报表 1.查药品比例 2.查药品招标 3.查有无假冒伪劣药品器械 七、患者负担 1.医院感控三级网络是否健全 是□ 否□ 2.实际开放床位数= 张 感控专职医务人员= 名 3.院感培训= 次/年 每季度至少1次（是□ 否□） 4.全院综合性监测时间 （ 年 月 日至 年 月 日） 目标性监测时间 （ 年 月 日至 年 月 日） 医院感染患病率调查 次/年 是□ 否□ 医院感染现患率= 一类切口手术部位感染率= 消毒灭菌效果监测合格率= 5.重点部门布局合理（是□ 否□） 感控设施齐全（是□ 否□） 人员资质符合要求（是□ 否□） 内镜等医疗器械清洗、消毒或灭菌时间与实际诊疗人次相符（是□ 否□） 一次性无菌医疗用品院内流通环节规范（是□ 否□） 1.前一年度门诊病人次均医药费用增长率= 2.前一年度住院病人次均医药费用增长是□ 否□ 率= 3.前一年度所在地年度CPI= 八、药械管理 1.药品收入占业务总收入之比≤45%。 2.参加全省统一招标药品≥95%。 3.无假冒伪劣药品器械使用。 1.符合□ 不符合□ 2.符合□ 不符合□ 3.符合□ 不符合□ 是□ 否□ 九、依法执业 1.查阅证书、文件 执行《医疗机构管理条例》、《执业医师法》、《护士条例》、《医师外2.抽查相关记录 出会诊管理暂行规定》、《处方管理办法》等法律法规。 1.查阅核对《医疗机构执业许可证》正本、副本（诊疗科目、有效期、校验记录等），检查医院有无超范围执业 有□ 无□ 2.重点查有无使用非卫技人员从事诊疗护理活动。（查人事部门人员档案及人员分科情况，抽查临床科室医师、护士执业资格证书、执业证书） 是□ 否□ 有□ 无□ 3.查阅医师有无超范围执业 有□ 无□ 有无医务人员不经批准私自外出从事诊疗活动。（查阅医务科临床科室医师执业范围资质、调阅病历） 有□ 无□ 十、分级诊疗 1.建立医院分级诊疗疾病目录并向社会公示。 2.建立与基层医院双向转诊流程，为基层转诊预留号源，建立基层转诊绿色通道。 1.查阅文件 3.按照卫生计生行政部门要求，与乡镇卫生院、城市社区卫生机构2.查阅协议 建立医疗服务协作关系并派驻医师。 4.鼓励医师到基层医疗机构多点执业。 5.设置全科医生科，负责分级诊疗工作。 及时完成各级卫生行政部门的指令性任务，完成率达100%。 1.对口支援 2.救灾 3.突发事件处置（包括处置传染病暴发等突发公共卫生事件） 查同级或上级卫生行政部门证明，内容包括卫生下乡、卫生支农、救灾等突发公共卫生事件处理等指令性任务 1.有□ 无□ 2.是□ 否□ 3.是□ 否□ 4.是□ 否□ 5.是□ 否□ 是□ 否□ 十一、完成指令性任务 完成情况： % 是□ 否□ 1.调阅省、市医疗事故鉴定委员会的鉴定1.评审前一年有无定性为完全或主要责任的一级医疗事故、重大院结论和医院医疗机构内感染事件。 纠纷统计数据库资1.有□ 无□ 十二、医疗安全 2.按照《医疗事故处理条例》规定，报告医疗事故争议。对评审期料，查阅记录 内发生负有主要责任或完全责任的二级医疗事故和负有次要或轻2．查报告内容和时间 2.结案率= % 微责任的一级医疗事故结案率达95%以上。 查人事部门文件 查接待处理登记报告记录及原始资料 医院评审前一年发生下列事件之一： 1.因管理原因导致火灾、爆炸、群体上访两次以上及重大刑事案件。 省级媒体曝光及省卫生计生委通报的、医院负有管理责任十三、重大事件 2.中央、的重大事件。 3.重大事件报送不及时，有瞒报。 病人综合满意度≥85%。 十四、行风建设 职工综合满意度≥85%。 查有关文件、新闻报道及医院报告、各类登记、会议及总值班记录 由评审组随机抽取病人、职工，发放问卷调查表，电话查询出院病人 是□ 否□ 1.有□ 无□ 2.有□ 无□ 3.有□ 无□ 是□ 否□ 病人满意度= 职工满意度= 是□ 否□ 1.住院病人实行一日清单制，并提供查询系统服务。 十五、医疗收费 2.物价部门通报批评或群众举报经主管部门核实3次以上。 现场考核 1.有□ 无□ 查财务收费系统 向有关主管部门了解 2.有□ 无□ 是□ 否□
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