姓名 违 家长姓名 纪学 班级 联系电话 工作单位 生情 家庭住址 况 谈话主题 谈话方式 谈话地点 □01 •学业问题口02•班級人际 尖系 □01 •办公室 □01 •个别谈话 □02 •家庭访视 □03 □04 •教室 •电话访谈 □03 •感情问题 □04 •家庭尖系 □05 •违反校规 □06 •其他 □05 •学校接待室 □06 •其他 □04 •其他 学 生违 纪事 实
谈话简要内容： 教 师谈 话情 况记 录 学生签字：谈话人签字： 年月日 备 1、 本表填写完整后，班主任留存学生管理档案， 注
2、 如一个学期內有两次以上违纪者，连同材料一起上报政教处。 阿克苏市第十二中学违纪学生登记表
学生姓名 班级 年龄 性别 电话 家庭住址 父母情况 移动电话 联系家长
□父亲□母亲口其他 工作单位 （时间、地点、起因、经过、结果等） 简 述违 纪事 件 书面检查（800字，留附件存档）： 打架斗殴事件对方签 班主任签字： 家长签定《家校共同教育承诺书》： 家长签字： 政教主任签字 备 注
阿克苏市第十二中学撤消处分申请表
学生姓名 班级 性别 受处分情况 违纪 时间 地点 形式 受处分日期 学生表现 事后
教育 情况 记录 （写不下可另附页） 本人 对处分 的认识 和撤消 处分的 申请 申请人签名： 申请撤消处分时间 班主任意见： 年级组意见： 签名： 学校意见
年 月 日
组长签名： 处理告知单
学生家长：
该同学， ___________________ 学_年_第 学期开学至今，因无心学习，经常不 交作业，扰乱正常教学秩序，为严肃校纪，经学校行政会讨论，根据学校《处分 条例》规定，决定给予记过处分，该处分自4月14日起生效。
根据学生表现，记过处分一年后可申请撤消，但须记入学生档案。特此告知。
阿克苏市第十二中学政教处
_______ 年——月 ________ 日
家长意见：
签名：
日期：
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