生育保险申报表

邯郸市市本级生育保险医疗费用申报表

单位名称： 单位医保编号： 姓名 性别 年龄 是否晚育 单位性质 是否双胞胎 全额财政 其它 1寸免冠 照片 就诊医院 生育类型 报销单据张数 病历号 住院生育 时间 顺产、 剖腹产、 异位妊娠 费用总额（元） 同志在本医疗机构 科住院，时间： 年 月 日至 年 所在医疗机构填报有关情况 月 日。病历号： 费用总额： 元。 主治医生： 定点医院医保部门负责人签字： （医疗机构盖章） 年 月 日 产假时间（天） 定额补贴 生育津贴 双胞胎增加的医疗费 生育津贴：职工本人生育当月的缴费基数除以30再乘以产假天数（元） 元 元 大写： 元 三项费用总额： 元 个人医保号： 我单位 同志于 年 月 日至 年 月 日因 在医院住院，医疗费定额补贴 元；产假时间 天，生育津贴 元。三项费用合计： 生育职工所在单位申报意见 医保专管员签字： （单位盖章） 年 月 日 受理材料 《第一个孩子生育登记卡》或《第二子女生育证》、出生证、产妇身份证、剖腹产或顺产手术病历、《独生子女证》、生育上月及当月（季）单位缴生育基金收据。以上材料均看原件，留存复印件。 医疗费收费票据（明细）、诊断书原件及复印件。 元。情况属实，同意申报。 医保中心受理人记录 受理人： 受理时间： 年 月 日 备注：此表一式三份 电话：