单一来源采购申请函

采购单位 项目名称 1.预算项目编码： ； 项目基本情况 2.预算金额: 万元人民币；经费名称： ； 3.项目联系人： ，联系方式（手机）： 。 项目属性 A、货物 B、服务 C、工程 选择项目属性: (填字母即可) 申请依据：本项目符合《采购法》第 种情形，可采用单一来源进行采购。 （一）只能从唯一供应商处采购的； （二）发生了不可预见的紧急情况不能从其他供应商处采购的； （三）必须保证原有采购项目一致性或者服务配套的要求，需要继续从原供应商处添购，且添购资金总额不超过原合同采购金额百分之十的。 项目概况（应包含但不限于项目市场调研情况、申请理由等）： 申请依据 1 / 2

拟定唯一供应商（承包商）的信息 1.供应商（承包商）名称： ； 2.地址： ； 3.联系人及联系方式： ； 附件1： ；（另附页） 附件2： ；（另附页） 附件3： ；（另附页） 证明材料 ………… ………… （备注：如横向协议、项目资格条件等） 本人已充分了解校内单一来源采购的要求，现就此次采购活动的开展做如下声明：采购期间与供应商保持合法、合理的关系，杜绝利用本项目获取非法利益项目负责人、采购经办人声明 的行为，如发现本项目其他相关人员或供应商有以上不良行为，亦将主动制止。 项目负责人签字： 采购经办人签字： 日 期： 使用单位主管领导意见 申请单位（加盖公章）： 主管领导签名： 日 期： 采购与招标投标工作领导小组意见 （200万（含）以上项目不需要填写采购与招标投标工作领导小组意见） （招标中心代章）： 使用单位主管校领导意见 （200万（含）以上项目不需要填写使用单位主管校领导意见） 采购分管校领导审批 （200万（含）以上项目不需要填写采购分管校领导审批） （本表须双面打印）

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