采购单位 项目名称 1.预算项目编码: ; 项目基本情况 2.预算金额: 万元人民币;经费名称: ; 3.项目联系人: ,联系方式(手机): 。 项目属性 A、货物 B、服务 C、工程 选择项目属性: (填字母即可) 申请依据:本项目符合《采购法》第 种情形,可采用单一来源进行采购。 (一)只能从唯一供应商处采购的; (二)发生了不可预见的紧急情况不能从其他供应商处采购的; (三)必须保证原有采购项目一致性或者服务配套的要求,需要继续从原供应商处添购,且添购资金总额不超过原合同采购金额百分之十的。 项目概况(应包含但不限于项目市场调研情况、申请理由等): 申请依据 1 / 2
拟定唯一供应商(承包商)的信息 1.供应商(承包商)名称: ; 2.地址: ; 3.联系人及联系方式: ; 附件1: ;(另附页) 附件2: ;(另附页) 附件3: ;(另附页) 证明材料 ………… ………… (备注:如横向协议、项目资格条件等) 本人已充分了解校内单一来源采购的要求,现就此次采购活动的开展做如下声明:采购期间与供应商保持合法、合理的关系,杜绝利用本项目获取非法利益项目负责人、采购经办人声明 的行为,如发现本项目其他相关人员或供应商有以上不良行为,亦将主动制止。 项目负责人签字: 采购经办人签字: 日 期: 使用单位主管领导意见 申请单位(加盖公章): 主管领导签名: 日 期: 采购与招标投标工作领导小组意见 (200万(含)以上项目不需要填写采购与招标投标工作领导小组意见) (招标中心代章): 使用单位主管校领导意见 (200万(含)以上项目不需要填写使用单位主管校领导意见) 采购分管校领导审批 (200万(含)以上项目不需要填写采购分管校领导审批) (本表须双面打印)
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