急诊

竭。感染是发病的主要原因。 特点：1全身炎症反应2严重感染3血培养有或无阳性结果4可出现在各种临床危重症疾病的过程中5一旦发生有特别的病理生理过程和发展规律，与引发脓毒症的原发疾病无关6炎症介质过度释放、内皮细胞及凝血功能障碍最终导致KODS 脓毒性休克：又称感染性休克，是指严重脓毒症伴患者在给予足量补液仍无法纠正持续的低血压，即收缩压血压<90mmHg下降超过正常基础值40mmol\\L,伴有组织低灌注

2. 我国完整的急诊医疗服务体系EMSS是 院前急救、医院急诊、危重病监护 三位一体

的发展模式。

3. 急诊分诊根据病情缓急分5类：1急需心肺脑复苏或生命垂危患者，刻不容缓立即抢救；

2有致命危险的危重患者，应5-10分钟内接受病情评估和抢救措施；3暂无生命危险的重症患者，在30分钟内经急诊检查后，给以急诊处理；4普通急诊患者，在30分钟-1小时内予以急诊处理；5非急诊患者，根据当时急诊抢救情况适当延时予以诊治 4. 急性肺栓塞定义：是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理

综合征，肺栓塞引起的肺出血或坏死称为肺梗死(pulmonary infarction)。包括肺血栓栓塞症（PTE）、羊水栓塞、空气栓塞、脂肪栓塞综合征等，PTE在临床上最常见。 常见病因：1血栓（约70～80%是由于深静脉血栓脱落后随血循环进入肺动脉及其分支）；2其它栓子（脂肪栓、气栓、羊水、骨髓、寄生虫、胎盘滋养层、转移性癌、菌栓、心脏赘生物等）。诱因：1血流瘀滞（老年、久病卧床、下肢静脉曲张、肥胖、休克、充血性心力衰竭等患者或妊娠妇女），2静脉管壁损伤（如外科手术、肿瘤、烧伤、糖尿病等），3高凝状态（肿瘤、真性红细胞增多症、严重溶血性贫血、脾切除术后伴血小板溶解、高胱氨酸尿症、口服避孕药等。） 诊断要点：1危险因素，2临床表现 突发性呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥等，3血浆D-二聚体，4肺动脉造影 、CTPA、MRI 、核素肺通气－灌注扫描等 治疗1：一般处理，监测血压、心率、呼吸、心电图及血气分析。应绝对卧床，胸痛严重者对症给予镇痛药物，如吗啡、度冷丁、可待因等。2溶栓治疗3抗凝治疗：抗凝治疗的目的：急性肺栓塞初始抗凝治疗的目的是减少死亡及再发栓塞事件。急性肺栓塞患者长期抗凝治疗的目的是预防致死性及非致死性静脉血栓栓塞事件。分型：猝死型，急性肺源性心脏病型，急性心源性休克型，肺梗死型，不可解释的“呼吸困难”型4其他，手术、介入 5. 多发伤： 指同一致伤因子引起的两处或两处以上的解剖部位或脏器的创伤，且至少有

一处损伤是危及生命的

6. 联合伤：狭义上 指胸腹联合伤，因为胸腹两个解剖位置以膈肌相隔，有时腹部伤是否

累及胸部或胸部伤是否累及腹部在诊断上很困难，把此两处伤称为联合伤。广义上称多发伤。

7. 复合伤 ：指两个或两个以上的致伤因子引起的创伤称复合伤，如原子弹爆炸产生的物

理、化学、高温、放射等因子所引起的创伤是一个典型的复合伤。

8. 多处伤： 指同一解剖部位或脏器的两处或两处以上的创伤，如一个肢体有两处以上的

骨折，一个脏器有两处以上的裂伤。 9. 多发伤的临床特点：生理紊乱严重、伤情变化快、死亡率高、严重低氧血症发生率高（多

发伤早期低氧血症高达90%，尤其颅脑伤、胸部伤伴有休克或昏迷者，PaO2可降至30～40mmHg。 临床可分两型：①呼吸困难型，缺氧现象较明显，易于识别；②隐蔽型，临床上缺氧体征不明显，仅有烦躁不安的现象。如不注意低氧血症，给予止痛剂，可能发生呼吸停止）、容易漏诊、多发伤存在处理顺序上问题、伤后并发症和感染发生率高

体格检查：为了防止漏诊，Freeland等建议急诊医师应牢记“CRASH PLAN”二字，以指导检查。其意义是：C＝cardiac（心脏），R＝respiration（呼吸），A＝abdomen（腹部），S＝spine（脊柱），H＝head（头部），P＝pelvis（骨盆），L＝limb（四肢），A＝arteries（动脉），N＝nerves（神经）。这样可以在数分钟内对各系统作一初步检查，按伤情轻重缓急安排抢救先后顺序。

治 疗：创伤后死亡高峰期 ，第一个高峰：伤后数秒至数分钟内。主要见于脑干、高位脊髓、心脏、主动脉和大血管损伤。第二个高峰：创伤后数分钟至数小时内。多由于硬膜外、硬膜下血肿，血气胸，肝、脾破裂，骨盆骨折，大量失血所致。第三个高峰：创伤后数天至数周。死亡原因为创伤后感染、器官功能衰竭等严重并发症。创伤后抢救黄金时间 创伤后数分钟至数小时内，与第二个死亡高峰期重合。强调急诊救治的重要性，在创伤后的数小时内成功地处理患者，可以使患者的死亡率、致残率降至最低 。 1、现场抢救平时多发伤常因交通事故或爆炸引起，伤员常成批出现。现场抢救方式主要有：①尽快离开现场，尽快后送；②在现场做紧急救治和简易分类，然后再后送；③在现场做简单处理，确保呼吸道通畅，控制进行性大出血，然后再转运。关键是气道开放、心肺脑复苏、包扎止血、抗休克、骨折固定及安全地运送，使病人能活着到医院。2 生命支持：多在急诊科进行,严重多发伤的抢救必须迅速、准确、有效，要有一个抢救计划和处理顺序VIP。 （1）V=Ventilation 保持呼吸道通畅及充分吸氧，进行气道处理应放在最优先的地位。颅脑外伤伴昏迷：及时清除口腔内的污物，血块，必要时气管插管或切开；颌面、颈椎或喉部外伤：早期作环甲膜切开或气管切开；胸部外伤、血气胸、张力性气胸：先胸腔穿刺引流后通气；（2）I=infusion 输血，输液补充血容量， 多发伤的休克是有效血容量不足，因此，恢复血容量的重要性，仅次于纠正缺氧。应根据血压、脉搏、皮温、面色判断休克及程度，Lucas主张对多发伤病人一律在15 ～ 30分钟内快速输入平衡液2000ml,以求伤情迅速好转（3）P=pulsation 心功能的监测：多发伤引起的休克除了低容量性休克外，亦要考虑心源性休克，特别是伴有胸部外伤的病人，可因张力性气胸、心肌挫伤、心包填塞、心肌梗塞或冠状动脉气栓而致心泵衰竭。 3. 进一步处理 ： 当伤员的生命体征稳定或基本稳定后，下一步处理各系统的损伤(1) 颅脑损伤的处理 A 保证呼吸道通畅B 迅速诊断并清除颅内占位病变（包括血肿和挫伤坏死组织）C 监测和控制颅内压改善脑灌注压D 进行脑保护治疗，防止或减少继发性神经元损伤防治脑水肿：甘露醇+地塞米松，白蛋白、血浆 提高胶体渗透压。 高压氧仓（2） 胸部损伤的处理 ： 反常呼吸—呼吸机正压通气，血气胸—胸腔闭式引流（如一次引流量达1000 ～ 1500ml或引流3小时内，引流速度仍在每小时200ml以上者—剖胸探查术） 。（3） 四肢骨盆、脊柱损伤的处理， 多发伤的伤员90%合并骨折，四肢开放性骨折尽早清创或一期手术，闭合性骨折—骨牵引，小夹板、石膏固定。4） 腹部损伤的处理 。 对进行观察的病人，如出现以下情况，应中止观察，及时进行手术探查。腹痛和腹部刺激征有进行性加重或范围扩大者，肠蠕动逐渐减少、消失或出现明显腹胀者；全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率增快或体温及白细胞计数上升者，膈下有游离气体者；血压由稳定转为不稳定甚至下降者；红细胞计数进行性下降者；腹腔穿刺吸出气体、不凝血液、胆汁或胃肠内容 物者；胃肠出血者；积极救治休克而情况不见好转或继续恶化者。

多发伤抢救手术的原则：是在充分复苏的前提下，用最简单的手术方式，最快的速度修复损伤的脏器，减轻伤员的负担，降低手术的危险性，挽救病人的生命。

10. 上消化道出血 定义 ： 是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、肝、

胆、胰病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变引起的出血。

11. 病因分类：1消化性溃疡（最常见） 2 食管胃底静脉曲张破裂3 急性糜烂性胃炎、胃

粘膜病变4 胃癌5 其他全身性疾病 临床表现：1呕血、黑便（上消化道出血的特征性表现）2失血性周围循环衰竭3贫血4氮质血症5发热 实验室检查：隐血实验、血常规、血尿素氮、内镜检查：首选的特殊检查、X线检查、选择性血管造影、放射性核素显像 出血征象和生命指针评估：1失血量评估：潜血试验阳性5-10ml、黑便（柏油样大便）50-100ml、呕血250-300、暗红色血便1000ml以上、休克早期，失血性休克2活动性出血的判断1）反复呕血、便血，颜色较鲜，次数增加，量增加，肠鸣音活跃亢进。（2）经积极补充血容量及止血治疗后血压仍不稳定，心率增快，中心静脉压下降。3）红细胞计数、血红蛋白与血细胞比容测定持 续下降，网织红细胞计数持续增高者（4）内镜下见病灶部位或边缘有新鲜出血或渗血者；（5）胃管抽吸液持续为血性者。（6）补液量充足有尿的情况下，血尿素持续或再次增高3病情评估及预后评估：失血量轻度<500 中度500-1000，重度>1500 治疗:（一）一般急救措施： 卧床休息、吸氧、禁食， 胃管监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度，动态监测血常规、红细胞压积、电解质、肝肾功能等。 一般急救措施：保持呼吸道通畅，避免呕血时血液吸入引起窒息，必要时行气管插管， 动态监测尿量,（二）抗休克治疗：有休克表现时，应积极补充血容量、迅速建立深静脉通道以便快速补液和测量中心静脉压。输液开始宜快，用生理盐水、林格液、右旋糖酐或其它血浆代用品，尽快补充血容量，晶体液和胶体液的比例以3～4:1为宜，如积极补液后血压仍不稳定，必须在抗休克的同时使用 血管活性药物。对于老年病人抗休克治疗过程中应注意预防心衰。（三）止血剂的使用：H2受体阻滞剂、质子泵抑制剂、生长抑制激素、垂体后叶素、凝血酶、其他止血药（四）器械止血：三腔二囊管、 内镜下止血、动脉栓塞止血 12. 高血压危象：指在高血压病的基础上发生暂时性全身细小动脉强烈痉挛，血压急剧升高

引起的一系列临床症状。是高血压过程中的一种特殊临床综合征。临床表现：1血压突然升高2交感神经强烈兴奋3靶器官急性损害。 高血压急症：指高血压伴有急性进行性靶器官病变，舒张压>130mmHg，需要立即降压治疗（不需要降至正常范围）以阻止或减少靶器官损害，常需要静脉用药。常见于：高血压脑病、急进型\\恶性高血压伴器官损害、颅内出血、急性肾功能衰竭合并严重高血压、急性左心衰、急性冠脉综合征、主动脉夹层、子痫。 高血压危象的特点：症状发生急剧，可有典型的有关疾病的症状和体征3血压急剧升高，可达210\\130. 降压原则：高血压急症选择静脉滴注速效降压药，1小时使平均动脉血压迅速下降<25%，其后2-6小时内降至160\\100-110.24-48小时逐步降低血压到正常水平。 静脉用药：硝普钠、甘油 13. 低血糖症：是指血浆葡萄糖浓度降低至<2.8mm0l\\L，中枢神经系统因葡萄糖缺乏所致的

临床综合征。 分类：空腹低血糖，药物至低血糖（胰岛素和口服降压药），餐后低血糖。 临床表现：1肾上腺素\\去甲肾上腺素过量分泌引起的症状（自主神经反射）：饥饿感、乏力、出汗、面色苍白、焦虑、心动过速2中枢神经系统功能障碍引起的症状：大汗、头晕头痛、视力模糊、瞳孔散大、精细动作障碍、意识障碍。诊断：低血糖症状、发作时血糖<2.8mmol\\L、静脉补糖后症状迅速缓解（whipple三联征） 处理：维护呼吸循环稳定，保护脑功能正常，补充葡萄糖，病因治疗。 14. 高血糖危象：分为糖尿病高渗性血糖状态和糖尿病酮症酸中毒。高渗性高血糖状态HHS

是糖尿病的一种严重的急性并发症，是一种少见的严重的急性糖尿病代谢紊乱的临床类型，多见于老年人，偶可发生1型糖尿病患者，好发于50-70岁。 糖尿病酮症酸中毒DKA是糖尿病的严重并发症，由于体内胰岛素缺乏或存在胰岛素抵抗，升血糖激素增

加，引起糖和脂肪代谢紊乱。主要临床特征是严重脱水，高血糖，高酮血症。酮尿，水电解质紊乱和酸中毒。诱因：1各种感染，2停用或减少胰岛素，口服降压药用量不当或产生抗药性3各种应激状态4暴饮暴食或大量进食含糖及脂肪食物5内分泌疾病 临床症状：1神志状态，头晕头痛、精神萎靡、嗜睡、烦躁2糖尿病症状加重3消化系统症状4呼吸系统组织kussmaul呼吸5剧烈腹痛 体征：轻症表现为皮肤干燥、弹性差、眼球下陷、脉搏加快等。进一步加重出现循环衰竭，表现为心率加快、四肢发冷、血压下降、甚至休克。因酸中毒出现kussmaul呼吸，有酮体呼出可闻见烂苹果味。

15. 镇静催眠药分四类：a巴比妥类: 1950年以前,巴比妥、苯巴比妥、戊巴比妥、异戊巴比

妥、硫喷妥钠; b苯二氮卓类:1960年开始，地西袢、 阿普、; c非巴比妥非苯二氮卓类: 50年代以后,甲喹酮（安眠酮）、 水合氯醛、酯（眠尔通）;d吩噻嗪类：氯丙嗪、氟奋乃静、奋乃静

格鲁米特（导眠能）、甲丙氨