填表日期： 年 月 日
个 人 信 息学院姓名学号班级名称性别年级学制出生年月家 庭 情 况联系电话家庭地址邮政编码家庭人口总数 人家庭年总收入 元家庭人均月收入 元缓缴学费原因（家庭经济详细情况）缴费计划 □申请国家助学贷款 □不申请国家助学贷款，缓缴期限内缴清欠费 本人保证以上填写情况属实（签名）: 年 月 日辅导员意见: 辅导员签名:学院意见: 年 月 日 学院领导签名:注:缓缴期限为三个月；此表一式一份，各学院留存备查。
年 月 日学生工作部（处）制表
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