·论著·
益气温阳固精汤结合西医常规疗法 治疗老年原发性慢性肾小球 肾炎临床研究
王志强
【摘要】 目的 评价益气温阳固精汤结合西医常规疗法治疗老年原发性慢性肾小球肾炎的临床疗效。方法 将符合入选标准的65例患者按随机数字表法分为治疗组(33例)和对照组(32例)，对照组采用西药常规疗法治疗，治疗组在对照组基础上配合益气温阳固精汤治疗。治疗8周后观察患者水肿程度、24 h尿蛋白定量及肾功能变化，评价临床疗效。结果 治疗后，治疗组24 h尿蛋白定量[(0.8±0.1)g比(1.3±0.7)g，t＝4.625]、血肌酐[(132.0±8.5)μmol/L比(163.9±6.2)μmol/L，t＝17.242]、血尿素氮[(7.1±2.2)mg/L比(9.2±2.5)mg/L，t＝3.598]均低于对照组(P＜0.01)；肾小球滤过率[(73.9±4.2)ml/(min·1.73 m2)比(65.4±2.4)ml/(min·1.73 m2)，t＝9.976]高于对照组(P＜0.01)；治疗组水肿缓解程度明显优于对照组(P＝0.049)。治疗组缓解率为78.8%(26/33)，对照组为46.9%(15/32)，2组比较差异有统计学意义(χ2＝5.800，P＝0.016)。结论 益气温阳固精汤结合西医常规疗法可改善老年慢性肾小球肾炎患者的肾功能、缓解水肿程度。
【关键词】 肾小球肾炎；老年人；益气温阳固精汤；中西医结合疗法；白蛋白尿；肾小球滤过率
The clinical research of Yiqi-Wenyang-Gujing decoction and conventional western medicine treatment on the elderpatients with chronic glomerulonephritis Wang Zhiqiang. The Chinese
Medicine Hospital of Huangpu District in Guangzhou, Guangzhou 510700, China Corresponding author: Wang Zhiqiang, Email: wzqlj@163.com
【Abstract】 Objective To estimate the effect of Yiqi-Wenyang-Gujing decoction combined with the conventional western therapy on the elderly with chronic glomerulonephritis. Methods The 65 patients who conforming to the diagnostic criteria were randomly divided into the treatment group (33 patients) and control group (32 patients) according to the random number table. The control group was treated with the conventional western therapy, and the treatment group was treated with Yiqi-Wenyang-Gujing decoction based on the former treatment. After the treatment of 8 weeks, the curative effect of edema and the 24 hours urine protein and the changes of renal function were observed. Results Compare with the control group, the 24 hours urinary protein (0.8 ± 0.1 g vs. 1.3 ± 0.7 g, t=4.625), the SCr (132.0 ± 8.5 μmol/L vs. 163.9 ± 6.2 μmol/L, t=17.242) and the BUN (7.1 ± 2.2 mg/L vs. 9.2 ± 2.5 mg/L, t=3.598) of treatment group significantly decreased (P<0.01); The glomerular filtration rate of treatment group [(73.9 ± 4.2 ml/(min·1.73 m2) vs. 65.4 ± 2.4 ml/(min·1.73 m2), t=9.976] significantly increased (P<0.01). And the degree of edema was relieved more in the treatment group than that of the control group (P=0.049). The total effective rate of the treatment group was significantly better than that (78.8% vs. 46.9%, P=0.016) of the control group. Conclusion The combined Yiqi-Wenyang-Gujing decoction and western medicine treatment on the elderly with chronic glomerulonephritis could improve the kidney function and relieve edema. 【Key words】 Glomerulonephritis; Aged; Yiqi-Wenyang-Gujing decoction; Integrated Chinese traditional and western medicine therapy; Albuminuria; Glomerular filtration rate
DOI: 10.3760/cma.j.issn.1673-4246.2016.08.008 作者单位：510700广东省广州市黄埔区中医院大内科 通信作者：王志强，Email: wzqlj@163.com
·698· 国际中医中药杂志2016年8月第38卷第8期 Int J Trad Chin Med, August 2016, Vol. 38, No.8
慢性肾小球肾炎是以蛋白尿、血尿、高血压、水肿等为主要表现的一组临床综合征，起病方式各有不同，病情迁延，进展缓慢，可有不同程度的肾功能减退[1]
。
老年慢性肾小球肾炎除具有上述临床表现外，往往伴随肾功能减退或心血管、消化系统的功能减退[2]
。
如何在治疗慢性肾小球肾炎的基础上延缓肾功能不全进展，减轻水肿、腰酸等临床表现，减轻激素等药物的不良反应，均为临床肾病科医生常需思考的问题。中医认为，慢性肾小球肾炎主要为肾气阳虚、统摄无力所致，治疗多从益气温阳固摄入手。笔者经多年临床实践，采用益气温阳固摄的方法治疗老年慢性肾小球肾炎，并通过观察患者水肿程度、24 h尿蛋白定量及肾功能变化，评价临床疗效。
1 资料与方法
1.1 研究对象：选择2008年10月－2015年10月广州市黄埔区中医院肾病专科门诊患者65例。 入选标准：均符合慢性肾小球肾炎诊断标准[3]
；
年龄均＞60岁；24 h尿蛋白定量＞0.5 g；肾小球滤过率＞30 ml/(min•1.73 m2)；均签署知情同意书。 排除标准：高血压、糖尿病、系统性红斑狼疮、肝炎相关性疾病、肿瘤等继发因素；合并严重的心、肺、肝、脑及血液等功能障碍者；服用血管紧张素转化酶抑制剂(angiotensin converting enzyme inhibitors, ACEI)或血管紧张素II受体拮抗剂(angiotensin Ⅱ receptor blocker, ARB)＞2个月，24 h尿蛋白定量下降＜30%或仍＞500 mg/d者。 剔除标准：对观察用药过敏，引起顽固胃肠道症状，或服药后转氨酶持续升高＞正常值2倍并超过3周者；出现急性肾功能衰竭或在1月内血肌酐超过原检测水平30%者；出现严重冠脉事件、肺栓塞、脑血管意外者；依从性差自行停药或加减药物，或资料脱漏者；服药后24 h尿蛋白定量＜0.2 g者。
按随机数字表法将患者分为治疗组33例、
对照组32例，2组患者人口学特征与基线资料比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。
表1 老年原发性慢性肾小球肾炎患者人口学特征与基线
资料2组比较
变量
对照组
治疗组
t值/χ2值P值
例数(男/女) 32(22/10) 33(21/12) 0.2440.621年龄(岁,x±s) 71.3± 6.5 74.6± 4.9 1.3470.283病程(年,x±s) 6.4± 2.5 5.9± 3.1 0.4710.388血肌酐(μmol/L,x±s)192.7±14.3 187.3±15.9 0.8140.36524 h尿蛋白定量(g,0.427
x±s) 2.9± 0.2 2.8± 0.4 0.630
1.2 治疗方法：对照组采用常规西医疗法治疗，包括口服甲泼尼龙片(比利时法码西亚公司，批号A05778)，16 mg/(次•d)；LDL-C＞2.6 mmol/L者加用瑞舒伐他汀(阿斯利康制药有限公司，批号KP511)，10 mg/次，每晚口服；高血压者口服厄贝沙坦片[赛诺菲(杭州)制药有限公司，批号3A246]，150 mg/(次•d)，最多每日可用至300 mg，使血压维持在130/80 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)水平。治疗组在对照组基础上加用益气温阳固精汤(生黄芪60 g、太子参15 g、白术10 g、茯苓10 g、淫羊藿10 g、巴戟天15 g、金樱子20 g、桑螵蛸15 g、菟丝子10 g、蝉蜕6 g、玉米须20 g、牡丹皮10 g、甘草3 g，阴虚者加生地黄15 g、枸杞子15 g、女贞子15 g；偏湿热者加萆薢15 g、黄芩15 g；血瘀较重者加当归10 g、桃仁15 g、红花15 g；湿浊者加苍术10 g、厚朴10 g)，1剂/d，水煎2次取汁约400 ml，分早晚2次温服。均治疗4周为1个疗程，2个疗程后评价疗效。 1.3 临床观察指标：观察并记录2组患者治疗前后的水肿程度，其中，体重增加＞1 kg、≤3 kg，活动后出现下肢水肿为轻度水肿；体重增加＞3 kg、≤5 kg，双下肢指掐性水肿明显为中度水肿；体重增加＞5 kg，全身水肿明显，或伴有腹水、胸水为重度水肿。采用奥林巴斯AU600全自动生化分析仪测定24 h尿蛋白定量，留24 h尿液，混匀后取10 ml，进行双缩脲试剂混合染色，采用分光光度
国际中医中药杂志2016年8月第38卷第8期 Int J Trad Chin Med, August 2016, Vol. 38, No.8 ·699·
计比色[4]
。以全自动生化分析仪检测血肌酐、血尿
素氮，取静脉血2 ml，在室温下静置20 min，以3 000 r/min离心15 min，用微量加样器取上清液，置-80 ℃冰箱中保存，试剂盒购自北京科美生物有限公司，检测时严格按试剂盒说明操作。肾小球滤过率根据患者血肌酐及年龄等因素，按CKD-EPI公式计算得出[3]
。
1.4 疗效评定标准：依据“慢性肾小球肾炎的诊断、辨证分型及疗效评定(试行方案)”[5]
相关标准
制定。完全缓解：症状及阳性体征完全消失，尿蛋白及尿红细胞持续转阴，尿蛋白定量＜0.2 g/24 h，肾功能恢复或保持正常，维持3个月以上；基本缓解：症状及阳性体征基本消失，尿蛋白及尿红细胞较治疗前减少50%，肾功能恢复或保持正常或血肌酐较基础值无变化或升高＜50%，维持3个月以上；有效：症状及阳性体征明显好转，尿蛋白和/或尿红细胞较治疗前减少25%，肾功能改善维持3个月以上，血肌酐较基础值升高＜100%。无效：临床表现与实验室检查无改善。
1.5 统计学方法：采用SPSS 13.0软件进行数据分析。计量资料以x±s表示，数据呈正态分布，
方差齐时采用t检验，方差不齐时采用校正t检验；计数资料采用χ2检验或Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。 2 结果
2.1 2组临床疗效比较：治疗组缓解率为78.8% (26/33)、总有效率为84.8%(28/33)，对照组缓解率为46.9%(15/32)、总有效率为71.9%(23/32)。2组缓解率比较，差异有统计学意义(χ2
＝5.800，P＝0.016)；总有效率比较，差异无统计学意义(P＜0.05)，见表2。
表2 2组老年原发性慢性肾小球肾炎患者临床疗效比较(例)
组别
例数
完全缓解 基本缓解 有效 无效 治疗组 33 16 10 2 5 对照组 32
10
5
8
9
2.2 2组治疗前后水肿疗效比较：治疗后，2组无水肿患者均较同组治疗前增加(P＜0.01或P＜0.05)，治疗组中度水肿患者较同组治疗前减少(P＝0.013)。治疗组水肿缓解程度优于对照组(P＝0.049)，见表3。
表3 2组老年原发性慢性肾小球肾炎患者治疗前后水肿
程度比较(例)
组别
例数
无
轻度
中度
重度
治疗组 33 治疗前 3 17 11 2 治疗后 21 10 2 0 P值
＜0.001
0.079 0.013 0.151 对照组 32
治疗前 5 14 10 3 治疗后 13 11 7 1 P值
0.026 0.442 0.396 0.302
2.3 2组治疗前后蛋白尿及肾功能比较：治疗后，2组24 h尿蛋白定量、血肌酐、血尿素氮均较同组治疗前降低(P＜0.05)，肾小球滤过率较同组治疗前升高(P＜0.05)。治疗组血肌酐、血尿素氮、24 h尿蛋白定量均低于对照组(t值分别为17.242、3.598、4.625，P值均＜0.01)，肾小球滤过率高于对照组(t＝9.976，P＜0.01)，见表4。
表4 2组老年原发性慢性肾小球肾炎患者治疗前后尿蛋
白及肾功能变化比较(x±s)
组别
例数
血肌酐血尿素氮
肾小球滤过率
24 h尿蛋(μmol/L) (mg/L) ml/(min•1.73 m2)白定量(g)治疗组 33
治疗前 192.7±14.311.9±1.4 51.3±3.6 2.9±0.1 治疗后
132.0±18.5a 7.1±2.2a 73.9±4.2a 0.8±0.1at值 36.490 10.574 23.469 46.242P值
＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001
对照组 32
治疗前 187.3±15.911.3±3.2 55.2±3.6 2.8±0.3 治疗后
163.9±16.2 9.2±2.5 65.4±2.4 1.3±0.7t值 15.466
2.925
13.336
10.525
P值
＜0.001 0.005 ＜0.001 ＜0.001
注 与对照组治疗后比较，aP＜0.01
3 讨论
老年原发性肾小球肾炎的病理类型以系膜增
·700· 国际中医中药杂志2016年8月第38卷第8期 Int J Trad Chin Med, August 2016, Vol. 38, No.8
生性肾小球肾炎、IgA肾病、膜性肾病较为常见[
6-7]
。
IgA肾病治疗指南建议，蛋白尿＞1 g/d的患者长期服用ACEI或ARB后蛋白尿仍持续≥1 g/d，GFR＞50 ml/min时需给予糖皮质激素治疗[8]
。膜
性肾病患者50%以上表现为肾病综合征，膜性肾病治疗指南建议患者蛋白尿大于4 g/d，并长期服用ACEI或ARB，蛋白尿无明显下降或血肌酐在6～12月内持续升高大于30%者，开始使用大剂量激素冲击，并加免疫抑制剂治疗[9]
，
对于蛋白尿小于4 g/d的患者，没有明确的治疗建议。笔者认为，由于较多老年患者尿蛋白未达到肾病综合症程度，未能进行肾脏病理活检，病理类型不明确，但有水肿、腰酸、乏力等表现，应给予适当的治疗。另外，对于慢性肾小球肾炎采用单纯西医治疗，激素、免疫抑制剂等药物服用剂量往往较大，不良反应较多，而中西医结合治疗可减少激素、免疫抑制剂的用量，从而降低了药物的不良反应，增强疗效。
老年慢性肾炎属中医“水肿”“腰痛”“虚劳”等范畴，中医辨证分为本虚和标实。笔者认为，本虚以气虚、阳虚多见，肾气亏虚致肾不藏精，故蛋白漏出；脾肾阳虚，水湿运化无力，膀胱气化失司，水气泛滥导致水肿，又兼久病多瘀等，故中药治疗本病应以补气温阳固摄为主，兼以化湿祛瘀。笔者所用方中黄芪、太子参、白术、茯苓补气健脾；金樱子、菟丝子、桑螵蛸益肾摄精；牡丹皮凉血摄血；蝉蜕祛风；玉米须利尿泄热，甘草调和诸药。全方合用，补而不滞，固摄不留邪，除湿不伤阴，凉血不留瘀。方中黄芪富含微量元素硒，硒具有抗氧化作用，可增强某些自由基清除剂样作用，从而保护肾小球基底膜[10]
，降
低血管内皮素水平，减少自由基释放，降低蛋白尿[
11]
；玉米须具有调节免疫功能[
12]
、利尿消肿[
13
]
等作用，全方配合西药治疗，可增加西药疗效，并减轻不良反应，疗效优于单纯西医常规治疗。
参 考 文 献
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（收稿日期：2016-03-30）
（本文编辑：樊红雨）
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