班级： 姓名：
服务主题 服务社区 个 人 主 要 服 务 内 容 简 述 个 人 服 务 体 会 感 想 收 获 服务时间 组织者 签名： 年月 日 服 务 社 区 评 价 及 意 见 服务社区盖章 ＼签名 年 月 日 注:本表每次社区服务活动记录表，高中阶段每学年活动时间不少于一周、认定2学分,三年总计6学分。
《社区服务活动》评价与学分认定表
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班级： 姓名：
参 服务 加 序号 社 时间 区 1 服 务 活 2 动 情 况 3 记 4 录 及 评 5 价 表现评价 服务社区 组织者 服务内容 自我评价 组织者评价 社区服务活动综合评定等级： 班主任签名： 年 月 日 教务处审查意见 学校主管领导审批意见 学 分 认 定 班主任意见 （在相应栏签名） 合格 （2分） 不合格 （0分) 合格 （2分) 不合格 （0分） 合格 (2分） 不合格 （0分） 说明： 1、自评、组织者评价、综合评定均采取等级制,评定等级为：优、良、合格、不合格.
2、本表作为每学年社区服务学分认定表，高中阶段每学年活动时间不少一周，认定2学分，三年总计6学分.
3、社区服务活动综合评定由班主任根据组织者的评价意见评定。
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