创新医疗器械特别审批申请表
创新医疗器械特别审批申请表（境内申请人）
受理号：苏械特××××1-×××2 产品名称 申请人名称 申请人注册 地址 生产地址 规格/型号 性能结构及 组成 主要工作原理/作用机理 预期用途 联系人： 联系电话： 传真： 联系地址： e-mail： 手机： 申请资料： （可附页） 备注： 申请单位（盖章）： 法定代表人（签字）： 申请日期： 初审意见： 经初审，该申请符合《创新医疗器械特别审批程序（试行）》相关要求，同意报国家食品药品监督管理总局进一步审查。 江苏省食品药品监督管理局 （盖章） 日期： 弗锐达医疗器械技术服务有限公司
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