志２０１３年１月第３０卷第１期Ｊ Ｃｌｉｎ Ｉｎｔｅｒｎ Ｍｅｄ，Ｊａｎｕａｒｙ ２０１３．Ｖｏ１．３０。Ｎｏ．１ ・１３・ ・综述与讲座・ 心房颤动的抗栓治疗评价和药物治疗 胡建新 ［关键词］心房颤动；抗栓治疗；药物治疗 心房颤动（简称房颤）是临床常见的心律失常，目 前房颤治疗在基层医院仍以药物治疗为主，国内外比 较大的心脏中心已开展导管消融，但消融治疗费用高 且存在创伤风险，特别是持续性房颤远期复发率高。 所以药物治疗在我国仍是治疗房颤的主要手段之一。 一、房颤抗栓评价 房颤是常见的心律失常，房颤使脑卒中的危险增 加４～５倍。房颤可引起心力衰竭和血栓栓塞，降低患 者的生活质量，其年发生率随年龄而增加，５Ｏ一５９岁 为１．５％，６０—６９岁为２．８％，７０～７９岁为９．９％，８０～ ８９岁为２３．５％，平均发病率为４．５％ｌ１ ９。因此，房颤 患者的抗血栓治疗尤为重要。抗凝和抗血小板治疗可 减少房颤患者左心房附壁血栓的形成，从而减少缺血 性脑卒中和体循环栓塞的发生。 １．房颤栓塞的风险评估 合理的抗凝治疗是预防房颤患者血栓栓塞事件的 有效措施，但与此同时亦将增加出血性并发症的风险。 因此，在确定患者是否适于进行抗凝治疗前应评估其 获益风险比。只有预防血栓栓塞事件的获益明显超过 出血性并发症的风险时方可启动抗凝治疗。目前 ＣＨＡＤＳ 评分系统是临床应用最为广泛的评估工具， 其计分方法见表１。随着ＣＨＡＤＳ 评分分值的增加， 房颤患者未来发生缺血性卒中的风险逐渐升高。若无 禁忌证，所有ＣＨＡＤＳ 评分≥２分的房颤患者均应进 行长期口服抗凝药物治疗；若房颤患者ＣＨＡＤＳ：评分 为１分，可应用阿司匹林（１００—３００ ｍｇ，每日１次）治 疗，部分患者也可考虑应用口服抗凝药物治疗； ＣＨＡＤＳ 评分为０分时一般无需抗凝治疗 。 目前欧洲指南提出新的更为细致ＣＨＡ（２）Ｄｓ （２）－ＶＡＳｃ评分标准可供参考。ＣＨＡ（２）ＤＳ（２）－ＶＡＳｃ 积分是基于欧洲人群资料，但亚洲人群卒中类型存在 差异，能否用于我国尚不明确。ＣＨＡ（２）ＤＳ（２）．ＶＡＳｃ ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－９０５７．２０１３．０１．００４ 作者单位：３３０００６南昌大学第二附属医院心血管内科 积分可作为房颤卒中危险评估的参考。我国房颤患者 现阶段的卒中危险分层仍宜采用ＣＨＡＤＳ：评分。两种 评分标准的比较见表２。 表１ ＣＨＡＤＳ 评分方案 表２ ＣＨＡＤＳ２评分标准和ＣＨＡ（２）ＤＳ（２）一ＶＡＳｃ 评分标准的比较 ２００６年 ２０１０年ＥＳＣ 危险因素 ＡＣＣ／ＡＨＡ／ＥＳＣ 房颤指南 ＣＨＡＤＳ２积分ＣＨＡ（２）ＤＳ（２）．ＶＡＳｃ积分 ２．抗栓出血危险评估：我国尚缺乏简单有效的出 血风险评估方法，ＨＡＳ－ＢＬＥＤ评分具有一定的借鉴意 义。ＨＡＳ—ＢＬＥＤＩ＞３分时患者出血风险增加，在出血风 险高的患者进行抗栓治疗过程中应加强监测。 ＨＡＳ—ＢＬＥＤ评分标准见表３。 二、房颤抗栓治疗的常用药物 目前，房颤患者普遍使用的抗栓药物主要有阿司 匹林、华法林以及其他抗凝药物。每位房颤患者的病 情以及危险分层不同而选择的方案不同 Ｊ。以下介 绍常用的抗栓药物使用方法和注意事项。 １．阿司匹林：阿司匹林作为经典的对抗血小板聚 集的药物，在房颤患者的抗栓治疗中已经普遍开始应 ・１４・ ２０１３年１月第３０卷第１期Ｊ Ｃｌｉｎ Ｉｎｔｅｒｎ Ｍｅｄ，Ｊａｎｕａｒｙ ２０１３，Ｖｏｌ，３０，Ｎｏ．１ 用。阿司匹林主要通过在体内抑制环氧酶（ＣＯＸ）的 生物合成。ＣＯＸ有ＣＯＸ．１和ＣＯＸ一２两种同工酶，前者 表３ ＨＡＳ—ＢＬＥＤ评分标准 色素Ｐ４５０酶表达，该酶可以使华法林灭活增加，致使华 法林的浓度降低。因此，为了保持华法林稳定的血药 浓度，患者应注意保持饮食平衡，尤其是富含维生素Ｋ 的绿色蔬菜摄入量的平衡，并注意其他通过Ｐ 。代谢 的药物会影响华法林抗凝效果。 出血是房颤抗栓治疗的重要并发症，尤其老年患者 既是血栓栓塞发生的高危人群，又是发生出血的高危人 群，因此需要根据患者的临床特点进行个体化治疗。新 指南首次推出出血风险评分法，凡积分Ｉ＞３分者都属于 注：肝功能异常：慢性肝病（如肝纤维化）或胆红素＞２倍正常值上 限，谷丙转氨酶＞３倍正常值上限；肾功能异常：慢性透析或‘肾移植或血 清肌酐＞／２００ ｔｚｍｍｏｌ／Ｌ；出血：既往出血史和（或）出血倾向；药物：合并 使用抗血小板或非甾体类药物 为结构型，主要存在于血管、胃、肾等组织中，参与血管 收缩、血小板聚集等，口服后可以在胃肠道内迅速吸 收，绝大部分在小肠中吸收，１～２小时可达高峰。低 浓度阿司匹林能使前列腺素合成酶活性中心位点的丝 氨酸乙酰化失活，不可逆地抑制血小板ＣＯＸ，减少血 小板中血栓素Ａ的生成，从而影响血小板的聚集以及 抗血栓形成，达到抗凝的作用。重复使用阿司匹林对 血小板的影响可产生蓄积作用，每Ｅｔ服用约１６０ ｍｇ即 可使血小板ＣＯＸ完全失活，故阿司匹林在比产生其他 作用小得多的剂量时即可引起抗血小板聚集作用。进 一步加大剂量并不能使效能进一步增强，还可能减低 效应，增加不良反应。长期服用阿司匹林的不良反应 也是显而易见的，常见的有消化道不良反应，长期大剂 量的服用易引起消化道溃疡（特别是胃溃疡）、消化道 出血等。新型肠溶制剂可以在一定程度上减轻这种不 良反应。用于房颤的剂量为１００～３００ ｍｇ／ｄ。 ２．华法林：华法林属香豆素类口服抗凝药，其抗凝 机制是阻止维生素Ｋ环氧化物转变为氢醌形式，使维 生素Ｋ依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、ｘ和抗凝血因子蛋 白Ｃ和蛋白Ｓ的谷氨酸残基的羧化作用发生障碍，导 致合成没有活性的前体，从而发挥抗凝血作用。使用 华法林应注意以下几点：（１）选择合适的剂量；（２）在 早期需密切监测；（３）保持合适的国际标准化比值 （ＩＮＲ）；（４）注意药物的相互作用以及患者的其他危 险因素。所以，针对华法林抗栓治疗产生的不良反应， 在长期使用华法林时，应当注意及时监测患者ＩＮＲ的 变化，及时调节华法林的用量。华法林的主要缺点是： （１）治疗窗很窄，剂量太小效果不明显，而剂量过大易 引起出血；（２）个体之间剂量差异及药代动力学变异 很大；（３）可与多种药物发生相互作用；（５）须较频繁 地监测ＩＮＲ。维生素Ｋ能够拮抗华法林的抗凝药效， 从而降低抗凝作用。此外，某些药物可诱导肝脏细胞 出血的高危患者，临床医生需要权衡患者脑卒中和血栓 栓塞的同时存在的出血绝对危险、相对风险。根据风险 和效益比进行房颤抗凝的个体化治疗。使用华法林的 禁忌证：（１）围手术期（含眼科与口腔手术）或外伤；（２） 明显肝肾功能损害；（３）中重度高血压（血压≥１６０／１００ ｍｍ Ｈｇ）；（４）凝血功能障碍伴有出血倾向；（５）活动『生消 化性溃疡；（６）妊娠；（７）其他出血性疾病。 ３．新型口服抗凝药物 ：新型口服抗凝药物的 疗效不劣于、甚至优于华法林，能显著降低颅内出血的 发生率；疗效可预测；无需监测；较少的药物食物相互 作用。但其上市时间尚短，需进一步积累Ｉ临床经验；尚 无特异性的解毒剂，用药过量或发生出血并发症时需 根据患者具体情况作出处理；当前的研究仅针对于非 瓣膜性房颤患者。 （１）达比加群：凝血酶抑制剂，与华法林相比 （Ｒｅｌｙ研究小剂量）能降低栓塞，减少出血，降低死亡 率，其优点是不需要监测ＩＮＲ，患者使用方便。２０１０ 年ＥＳＣ指南推荐，当需要抗凝治疗时，达比加群可考 虑作为维生素Ｋ拮抗剂的替代治疗，尤其不适合或不 接受华法林治疗的卒中高危房颤患者。用法：４００ ｍｇ， 每Ｅｌ ２次，肾功能减退、高龄患者应减量。美国建议当 肌酐清除率为１５～３０ ｍｌ／ｍｉｎ时，将达比加群酯的剂 量减至７５ ｍｇ，每日２次。但欧洲心脏协会不建议对肌 酐清除率＜３０ ｍｌ／ｍｉｎ的患者应用该药。 （２）利伐沙班和阿哌沙班：两者均为直接ｘａ因子 抑制剂。利伐沙班在欧美国家获得批准和上市，用法： ２０ ｍｇ，每日１次或１５ ｍｇ，每日１次（中度肾功能不全 的患者）。在预防房颤患者卒中和体循环栓塞方面， 利伐沙班在意向性治疗人群的疗效不劣于华法林；在 治疗期人群的疗效优于华法林，均能显著降低颅内出 血和致死性出血发生率。与华法林治疗相比，房颤患 者应用阿哌沙班治疗可以更为有效的预防卒中或体循 环栓塞事件，出血性并发症的发生率与全因死亡率均 较华法林低。用法：５ ｍｇ，每Ｅｔ ２次或２．５ ｍｇ，每日２ 次（高龄，低体重和肾功能不全患者）。但阿哌沙班还 在审批中。 ｌ缶床内科杂志２０１３年１月第３０卷第１期Ｊ Ｃｌｉｎ Ｉｎｔｅｒｎ Ｍｅｄ，Ｊａｎｕａｒｙ ２０１３．Ｖｏ１．３０．Ｎｏ．Ｉ ・１５・ 表４急性冠状动脉综合征和（或）经皮冠状动脉 介入术抗凝治疗策略 出血风险 临床状态 支架类型 抗凝治疗方案 注：ａ：或者使用华法林（ＩＮＲ ２．０～３．０）＋阿司匹林（７５～１００ｍｇ）， 每日１次（如果需要，加用质子泵抑制剂）Ｉｂ：应尽可能避免使用药物洗 脱支架，但如果使用，应考虑更长期的三联抗栓治疗 三、特殊人群的抗栓治疗¨ １．围手术期患者抗凝治疗：正在接受华法林治疗 的房颤患者在手术或介人性操作前需暂时停药，并应 用低分子肝素或普通肝素进行桥接治疗。如非急诊手 术，术前５天左右（约５个半衰期）停用华法林，并使 ＩＮＲ降低至１．５以下。若ＩＮＲ＞１．５但患者需及早手 术，可予患者口服小剂量维生素Ｋ（１—２ ｍｇ），使ＩＮＲ 尽快恢复正常。植入机械心脏瓣膜或存在其他血栓高 危因素的房颤患者围手术期的抗凝治疗尚存，应停用 华法林并使用低分肝素或普通肝素进行桥接治疗。 ２．稳定性冠心病或颈动脉与外周动脉疾病：冠心 病患者单独应用华法林进行二级预防至少与阿司匹林 等效，因此建议此类患者仅应用华法林治疗。 ３．急性冠状动脉综合征和（或）经皮冠状动脉介 人术抗凝治疗策略见表４。 ４．急性缺血性卒中：不推荐为发病２周内的缺血 性卒中患者进行抗栓治疗，发病２周以后若无禁忌证 应开始抗栓治疗，其治疗原则与一般房颤患者相同。 脑卒中等血栓栓塞性并发症是房颤患者致死致残 的主要原因，合理的抗栓治疗对于改善房颤患者生活 质量和远期预后具有重要意义。国内外相关指南均建 议高危房颤患者进行血栓预防治疗，建立系统的管理 和随访系统对规范使用华法林很有意义。新型口服抗 凝药物的临床应用将为房颤患者的血栓栓塞并发症的 预防提供新手段，对于有效提高房颤患者的抗凝治疗 覆盖率和依从性必将起到积极促进作用。 参 考 文 献 ［１］周自强，胡大一，陈捷，等．中国心房颤动现状的流行病学研究．中 华内科杂志，２００４，４３：４９１． ［２］Ｃａｍｍ ＡＪ，Ｋｉｒｃｈｈｏｆ Ｐ，Ｌｉｐ ＧＹ，ｅｔ ａ１．Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ ｆｏｒ ｔｈｅ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ａｔｒｉｌａ ｆｉｂｒｉｌｌａｔｉｏｎ：ｔｈｅ Ｔａｓｋ Ｆｏｒｃｅ ｆｏｒ ｔｈｅ Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ Ａｔｒｉｌａ Ｆｉｂｒｉｌｌａ． ｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ Ｅｕｒｏｐｅａｎ Ｓｏｃｉｅｔｙ ｏｆ Ｃａｒｄｉｏｌｏｇｙ（ＥＳＣ）．Ｅｕｒ Ｈｅａｒｔ Ｊ，２０１０， ３１：２３６９－２４２９． ［３］Ｌｅｉｔｅｒ ＬＡ，Ｌｕｎｄｍａｎ Ｐ，ｄａ Ｓｉｌｖａ ＰＭ，ｅｔ ａ１．Ｐｅｒｓｉｓｔｅｎｔ ｌｉｐｉｄ ａｂｎｏｒｍａｌｉｔｉｅｓ ｉｎ ｓｔａｔｉｎ．ｔｒｅａｔｅｄ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｄｉａｂｅｔｅｓ ｉｎ Ｅｕｒｏｐｅ ａｎｄ Ｃａｎａｄａ：ｒｅｓｕｌｔｓ ｏｆ ｔｈｅ Ｄｙｓｌｉｐｉｄａｅｍｉａ Ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ Ｓｔｕｄｙ．Ｄｉａｂｅｔ Ｍｅｄ．２０１ １，２８： ｌ３４３—１３５１． ｛４ ｌ ＧｒＯＳＳ ＰＬ，Ｗｅｉｔｚ ＪＬ．Ｎｅｗ ａｎｔｉｃｏａｇｕｌａｎｔｓ ｆｏｒ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｖｅｎｏｕｓ ｔｈｒｏｍ． ｂｏｅｍｂｏｌｉｓｍ．Ａｒｔｅｒｉｏｓｅｌｅｒ Ｔｈｒｏｍｂ Ｖａｓｃ Ｂｉｏｌ，２００８．２８：３８０－３８６． ［５］Ｆｒｉｂｅｒｇ Ｌ，Ｒｏｓｅｎｑｖｉｓｔ Ｍ，Ｌｉｐ ＧＹ．Ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ ｏｆ ｒｉｓｋ ｓｔｒａｔｉｉｆｃａｔｉｏｎ ｓｃｈｅｍｅｓ ｆｏｒ ｉｓｃｈｅａｍｉｃ ｓｔｏｒｋｅ ａｎｄ ｂｌｅｅｄｉｎｇ ｉｎ １８２６７８ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ａｔｒｉ． ａｌ ｆｉｂｒｉｌｌａｔｉｏｎ：ｔｈｅ Ｓｗｅｄｉｓｈ Ａｔｒｉａｌ Ｆｉｂｒｉｌｌａｔｉｏｎ ｃｏｈｏ￣ｓｔｕｄｙ．Ｅｕｒ Ｈｅａｒｔ Ｊ， ２０１２，３３：１５００—１５１Ｏ． ［６］胡大一，张鹤萍，孙艺红，等．华法林与阿斯匹林预防非瓣膜性心房 颤动患者血栓栓塞的随机对照研究．中华心血管病杂志，２００６，３４： ２９５－２９８． ［７］郭继鸿．主编．．中国心律学２０１１．北京：北京人民出版社，２０１１． Ｉ ８ ｌ Ｃｏｎｎｎｌｌｙ ＳＪ，Ｅｚｅｋｏｗｉ￣ＭＤ，Ｙｕｓｕｆ Ｓ，ｅｔ ａ１．Ｄａｂｉｇａｔｒａｎ ｖｅｒｓｕｓ ｗａｒｆａｒｉｎ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ａｔｒｉａｌ ｉｆｂｒｉｌｌａｔｉｏｎ．Ｎ Ｅｎｇｌ Ｊ Ｍｅｄ，２００９，３６１：１ １３９． ［９］Ｐａｔｅｌ ＭＲ，Ｍａｈａｆｆｅｙ ＫＷ，Ｇａｒｇ Ｊ，ｅｔ ａ１．Ｒｉｖａｒｏｘａｂａｎ ｖｅｒｓｕｓ ｗａｒｆａｒｉｎ ｉｎ ｎｏｎｖａｌｖｕｌａｒ ａｔｉｆｌａ ｆｉｂｒｉｌｌａｔｉｏｎ．Ｎ Ｅｎｇｌ Ｊ Ｍｅｄ，２０１ １。３６５：１５５７．１５５９． ［１０］Ｇｒａｎｇｅｒ ＣＢ，Ａｌｅｘａｎｄｅｒ ＪＨ，ＭｅＭｕｒｒａｙ ＪＪ，ｅｔ ａ１．Ａｐｉｘａｂａｎ ｖｅｒｖｓｕｓ ｗａｒ－ ｆａｎ－ｉｎ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ａｔｒｉａｌ ｆｉｂｒｉｌｌａｔｉｏｎ．Ｎ Ｅｎｇｌ Ｊ Ｍｅｄ，２０１１，３６５： ９８１－９９２． ［１１］Ｆｏｘ ＫＡ，Ｐｉｃｄｉｎｉ ＪＰ，Ｗｏｊｄｙｌａ Ｄ，ｅｔ ａ１．Ｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ ｏｆ ｓｔｒｏｋｅ ａｎｄ ｓｙｓｔｅｍｉｃ ｅｍｂｏｌｉｓｍ ｗｉｔｈ ｉｒｖａｒｏｘａｂａｎ ｃｏｍｐａｒｅｄ ｗｉｔｈ ｗａｒｆａｒｉｎ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｎｏｎ． ｖａｌｖｕｌｒａ ａｔｒｉａｌ ｆｉｂｒｉｌｌａｔｉｏｎ ａｎｄ ｍｏｄｅｒａｔｅ ｒｅｎａｌ ｉｍｐａｉｍｒｅｎｔ．Ｅｕｒ Ｈｃａｒｔ Ｊ． ２０１ｌ，３２：２３８７－２３９４． ［１２］Ｃｏｎｎｏｌｌｙ ＳＪ，Ｐｏｇｕｅ Ｊ．Ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ ＣｌｏｐｉｄｏｇＴｅｌ Ａｄｄｅｄ ｔｏ Ａｓｐｉｉｒｎ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ Ａｔｒｉａｌ Ｆｉｂｒｉｌｌａｔｉｏｎ．Ｔｈｅ ＡＣＴＩＶＥ Ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｏｒｓ．Ｎ Ｅｎｇｌ Ｊ Ｍｅｄ． ２００９．６０：２０６６－２０７８． １１３ ＩＨａｒｔ ＲＧ，Ｐｅａｒｅｅ ＬＡ，Ｒｏｔｈｂａｒｔ ＲＭ，ｅｔ ａ１．Ｓｔｏｒｋｅ ｗｉｔｈ ｉｎｔｅｒｍｉｔｔｅｎｔ ａｔｒｉａｌ ｉｆｂｒｉｌｌａｔｉｏｎ：ｉｎｃｉｄｅｎｃｅ ａｎｄ ｐｒｄｉｃｔｏｍ ｄｕｒｉｎｇ ａｓｐｉｉｒｎ ｔｈｅｒａｐｙ．Ｓ￣ｏｋｅ Ｐｒｅ— ｖｅｎｔｉｏｎ ｉｎ Ａｔｒｉａｌ Ｆｉｂｒｉｌｌａｔｉｏｎ Ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｏｒｓ．Ｊ Ａｍ Ｃｏｌｌ Ｃａｒｄｉｏ１．２０００，３５： １８３．１８７． （收稿日期：２０１２．１２－０６） （本文编辑：关隽）
