委托人：
姓名_____
性别 _____
年龄 _____
身份证编号 _____
受托人：
姓名 _____
性别_____
年龄_____
身份证编号 _____
兹委托受托人为我的代理人，全权代表我办理： (写您要办理的事项)
代理人在其权限范围内签署的一切有关文件，我均予承认，由此在法律上产生的权利、义务均由委托人享有和承担。
委 托 人：_____ (签名或盖章)
_____年_____月_____日
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