委托人：____________性别：______出生日期：____________
护照号码：____________
居留证号码：____________
现在住址：____________
联系电话：____________
受委托人：__________________律师事务所__________________律师
委托人因与__________________离婚一案委托中华人民共和国__________________律师事务所__________________律师为我的离婚案件调解、诉讼(以上可根据有关需要选择填写)代理人：
委托权限：特别授权，即代为起诉、代为承认、变更、放弃诉讼请求，代为和解，代为提出上诉、反诉，代为参加诉讼、签收法律文书，代为申请强制执行，代为接收法院退费、执行款物，代为查询婚姻登记档案，代为查阅案件档案资料等。(委托人可委托案件情况选择其中一项或数项)
委托期限：自签署本委托书之日起至一审案件结案|执行|二审|撤诉|发回|调解终结(以上可根据有关需要选择填写)为止。
委托人(签名)：________________________受委托人：________________________
____________年____________月____________日____________年____________月____________日
地址：____________
电话：____________
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