（20xx）X证民字第148号
兹证明（女，X年五月二日出生）于X年九月三日，来到我处，在我和公证员卢自强的面前，在前面其本人所立遗嘱书上签名、盖手印。
中华人民共和国湖南省韶山市公证处
公证员
X年九月三日
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