委托单位：
法定代表人：
职务：
受委托人：
姓名：
工作单位：
现委托上列受委托人在我单位与因纠纷一案中，作为我方诉讼代理人。
代理人的代理权限为：
注：1、授权委托书须由委托人签名或盖章，并说明委托事项和权限方有效。诉讼代理人代为承认、放弃或者变更诉讼请求、进行和解、提起反诉或者上诉，必须有被代理人的特别授权。
2、此书一式二份，一份由委托人存查，一份由委托人交由受委托人递交人民法院。
委托人：
年 月 日
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