委托人：地址： 联系方式：受委托人：地址： 联系方式：
现委托上列受委托人在我与因纠纷一案中，作为我方诉讼代理人。
代理权限为：
代理期限：
注：此书一式二份，一份由委托人存查，一份由委托人交由受委托人递交人民法院。
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