申请人名称：
申请人地址：
邮政编码：
联系人：
电话（含地区号）：
传真（含地区号）：
代理组织名称：
商标名称：
商标注册号：
类别：
注册人名称：
注销理由：
申请人章戳（签字）：代理组织章戳：
代理人签字：
注：
1、未委托代理的，不需填写代理项目。
2、马德里国际注册商标，应在注册号前加字母"G"以示区分。
3、共有商标注销，"注册人名称"一栏填写代表人名称。
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