我叫__________，系__________ 乡(镇、区) __________ 村人，为了发展________________________________________ ，经研究决定在__________ 建临时__________ ，占用我村集体__________ 地__________ 平方米(折合__________ 亩)。我一定按照土地管理法律法规的规定，合理利用土地，到期保证复耕，退还土地，如不按规定执行，愿意接受县的处理。
保证人：
年 月 日
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