申请人：________________
性别：_________________男(或女)，_____________年__________月出生，婚姻状况：_________________户籍所在地：_________________省__________市，住址：________________省________________市_____________路_____________号
申请人兹申请上海信诚律师事务所律师为本人所立遗嘱提供律师见证。
此致
_______________律师事务所
申请人：___________________
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