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服务委托书

来源：尚车旅游网

　　甲方：

　　乙方：

　　根据《中华人民共和国职业病防治法》及其配套规章的规定，本公司（厂）拟委托你所提供有关职业卫生技术服务，有关事宜如下：

　　一、服务项目：

　　□工作场所职业病危害因素检测与评价 □职业病危害与控制现状评价

　　□建设项目职业病危害预评价 □建设项目职业病危害控制效果评价

　　□劳动者职业卫生培训□相关特殊（专项）检测（评价）

　　□相关职业病防治技术咨询□其他

　　二、具体要求：

　　项目名称

　　地点

　　内容

　　要求

　　备注

　　工作场所职业病危害因素检测与评价

　　□苯、甲苯、二甲苯等（喷油、丝印、移印、粘胶、调漆等工位）；

　　□正己烷（白电油）、三氯乙烯等；

　　□粉尘类（矽尘、木粉尘等）；

　　□噪声；

　　□金属烟尘等；

　　□其他危害因素。

　　三、初定服务时间：

　　x年x月x日至x月x日

　　四、本公司（厂）职业卫生基本信息见《深圳市职业病危害因素检测、评价现场调查表》

　　五、联系方式

　　甲方：

　　乙方：

　　日期：

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