申请人：_________________王__________，女，__________族，__________年__________月__________日生，住__________省__________市_____________，身份证号码___________________，手机：__________________。
委托代理人：______________，_____________律师事务所律师。联系电话_____________。
被申请人：_________________张__________，男，_______________族，__________年__________月__________日生，__________省_______________人，住__________________，身份证号码________________，联系电话________________。
请求事项：_________________申请撤销___________________号民事裁定书确认的保全事项。
事实和理由：_________________
此致
___________人民
具状人： ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日
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