依法申请卫生行政复议篇3

来源：尚车旅游网

　　申请人：_________________姓名_______________性别_____出生年月_____________

　　身份证(其他有效证件)号码___________________

　　工作单位__________________

　　住所_____________

　　邮政编码_____________电话________________

　　[(法人或者其他组织)名称_____________

　　住所_____________

　　邮政编码_____________电话________________

　　法定代表人或者主要负责人姓名_______________职务_______________]

　　委托代理人：_________________姓名_______________电话________________

　　被申请人：_________________名称_____________

　　行政复议请求：_____________

　　________________。

　　事实和理由：________________

　　_________________。

　　此致

　　________________(行政复议机关)

　　附件：1、申请书副本____________份

　　2、申请人身份证明材料复印____________件

　　3、其他有关材料____________份

　　4、授权委托书(有委托代理人的)

　　申请人：_________________(签名或者盖章)

　　__________年__________月__________日

依法申请卫生行政复议 篇3