委托人：______；护照号：__________________；联系方式：____________（自己的姓名和护照号及联系方式）
被委托人：______；护照号：__________________；联系方式：____________（帮你领取的同学的姓名和护照号及联系方式）
本人______由于个人原因不能亲自领取毕业证、学位证及相关材料，现委托______代为领取毕业证、学位证及相关材料，并委托______全权办理相关毕业手续。
相关证书由被委托人______领取后若发生损坏、丢失等情况，由本人自行协商解决。
委托人：_____
被委托人：
日期：_____年_____月_____日