委托人名称:________
法定代表人:________
职务:________
受托人姓名:________
性别:________
职务:________
工作单位:________
地址:________
电话:________
传真:________
邮编:________
受托人姓名:________
性别:________
职务:________
工作单位:________
电话:________
邮政编码:________
现委托上列受托人作为我单位与纠纷一案的代理人。
代理人的代理权限为:代为提出、变更、放弃诉讼请求，代为提出反诉、上诉，代为和解，代签法律文书等特别授权。
代理人的代理权限为:同上。
委托单位:(盖章)
法定代表人:________(签名/盖章)
________年________月________日