申请人：_________________，住所地：_________________________________。
法定代表人：_________________
联系方式：_________________
被申请人：___________________，女，______族，_______年_____月__________日出生，住_________镇__________村__________屯_______________号，公民身份号码：_________________________________。
申请事项：_________________
一、撤销事争议仲裁委员会________年____月_____日作出的______仲裁字[_____]______号仲裁裁决;
二、本案申请费由被申请人承担。
事实与理由：_________________
此致
________人民
申请人：_________________
日期：_________________
__________年_____月_____日
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